Otitis externa

Ursachen für eine Otitis externa sind Aufweichen (Mazeration) der Gehörgangshaut durch Flüssigkeiten, kleine Verletzungen (z. B. durch Wattestäbchen) oder eingedrungene Fremdkörper mit nachfolgender lokaler bakterieller Infektion. Die häufigsten bakteriellen Erreger der Otitis externa des Menschen sind Pseudomonas aeruginosa und Staphylokokken. Die Pseudomonaden kommen in warmem Wasser vor und sind dabei auch chlortolerant, die Otitis externa diffusa ist daher eine häufige Erkrankung während Badeurlauben und wird deshalb auch „Bade-Otitis“, „Schwimmbad-Otitis“ „Taucherohr“ (diver’s ear) oder Surferohr (surfer’s ear) genannt. Bei Tieren sind häufig auch Hefen (z. B. Malassezien) und Milben (Ohrräude) Auslöser einer Otitis externa.

Die Otitis externa kann auch eine Manifestation einer generellen Hauterkrankung sein, die sich besonders stark an der sehr empfindlichen Haut des Gehörgangs zeigt. Hierbei können auch Allergien und Autoimmunerkrankungen als Auslöser in Frage kommen.

Die Hauptsymptome sind starke Schmerzen und Juckreiz. Besonders schmerzhaft sind Druck auf den Tragus und Zug an der Ohrmuschel („Externa-Punkte“). Je nach Ausprägung und Erreger ist die Haut gerötet und geschwollen oder es treten weitere Effloreszenzen wie Pusteln, Papeln, Ulzera oder Krusten auf. Auch Lymphknotenschwellungen können auftreten. Im mehr oder weniger zugeschwollenen Gehörgang findet sich abgeschilfertes Material (Detritus), nicht selten nässt der Gehörgang oder es findet sich sogar eitriges Sekret. Wegen des zugeschwollenen Gehörganges kann auch das Hörvermögen vermindert sein.

Als Zahnstein (Konkremente, ungebräuchlich: lat. Odontolithiasis) bezeichnet man feste Auflagerungen auf dem Zahn, die man weder durch Spülen noch durch Zähneputzen entfernen kann. Zahnstein entsteht durch die Einlagerung von Mineralien aus dem Speichel in die Plaque. Zahnstein selbst führt nicht zur Parodontitis, aber die auf der rauen Oberfläche anhaftenden lebenden Plaquebakterien. Wo keine Plaque ist, kann sich auch kein Zahnstein anlagern.

Besonders viel Zahnstein entsteht im Bereich der Ausführungsgänge der Speicheldrüsen (Prädilektionsstellen): Auf der Innenseite der Unterkieferschneidezähne und auf der Außenseite der Oberkiefer-Molaren.

Zahnstein, der unterhalb des Zahnfleischsaumes der Wurzeloberfläche aufliegt, hat oft eine dunkelbraungraue Farbe. Solche Auflagerungen werden als subgingivale Konkremente bezeichnet.

Der Zahnarzt kann Zahnstein mechanisch mit Handinstrumenten (Scaler, Küretten) oder durch Maschineninstrumente z. B. mit Ultraschall entfernen.

Die auf die Metallspitze des Ultraschallgerätes übertragene, hochfrequente Schwingung wird mittels schabender bzw. kratzender Berührung der Zahnoberfläche zum Zahnstein geführt, wodurch dieser praktisch „abgesprengt“ wird. Aufgrund der Vibration der Metallspitze entsteht Hitze, weshalb diese mit Wasser gekühlt werden muss.

Da einerseits die Schwingung auf den Zahn übertragen wird und diesen (bzw. dessen Nerven) reizt und außerdem das Zahnfleisch u.U. durch den Zahnstein zurückgeschoben wurde (bis hin zu frei liegenden Zahnhälsen), wird die Ultraschallentfernung von Zahnstein von betroffenen Patienten unangenehm bis schmerzhaft empfunden.

Magendrehung

Der Magen (Gaster oder Ventriculus) schließt sich an die Speiseröhre (Oesophagus) an und mündet im Zwölffingerdarm (Duodenum). Anatomisch vereinfacht stellt er sich somit wie ein größerer Gegenstand dar, der auf eine Schnur aufgezogen ist und frei beweglich pendeln kann. Die Magendrehung besteht im medizinischen Sinne aus einer Verdrehung (Torsio), die zu einem Verschluss (Obstruktion) des Magenausganges führt. Die durch die im Magen ablaufenden chemischen Zersetzungsprozesse frei werdenden Gärungsgase können damit weder über den Anus noch über den Mund entweichen und führen zu einer Aufgasung (Tympanie). Mit zunehmender Aufgasung komprimiert der Magen sowohl Blutgefäße (vor allem die Pfortader) als auch Nervenstränge und das Zwerchfell. Diese zunehmende Minderversorgung mit Blut führt zu einem raschen Sauerstoffmangel aller Organe und mündet innerhalb von Stunden zu Kreislaufschock und anschließendem Tod.

Am häufigsten sind große Hunderassen mit tiefem Brustkorb wie etwa Deutsche Dogge, Setter oder Schäferhund betroffen. Mit zunehmendem Alter und gedehnten Magenbändern steigt das Risiko der Erkrankung.

Alle übrigen mutmaßlichen Risikofaktoren lassen sich nicht eindeutig belegen. Eine gängige Annahme war etwa, dass der Magendrehung eine ausgiebige Fütterung und unmittelbar anschließendes, unkontrolliertes Herumtollen des Hundes vorausgehe. Der stark gefüllte Magen gerate durch die Bewegung des Tieres in eine vermehrte Pendelbewegung bis zu einem seitlichen Überschlag (ähnlich einer Schaukel) und somit zu einer Drehung des Magens um seine Achse. Dem entgegen sind Studien zufolge eher ruhige als temperamentvolle Hunde von einer Magendrehung betroffen. Magendrehungen geschehen überwiegend eher abends als tagsüber. Anverdautes Futter kann zu einer vermehrten Aufgasung und dadurch einer Verlagerung des Magens führen, die auch bei geringerer Bewegung in eine Verdrehung münden kann. Trockenfutter steht deshalb gelegentlich im Verdacht, das Risiko einer Magendrehung zu erhöhen.

Typisches Symptom ist das ca. ein bis zwei Stunden nach der letzten Fütterung beginnende Aufblähen des Bauches. Die Tiere sind unruhig und sitzen viel. Teilweise versuchen sie zu erbrechen oder Kot abzusetzen. Fortschreitend kommt es sehr schnell zu einem immer größer werdenden, trommelartigen Bauchumfang. Es setzt eine zunehmende Teilnahmslosigkeit ein, die in eine Schocksymptomatik übergeht.

Eine zuverlässige Diagnose ist mit einer rechts anliegenden Röntgenaufnahme zu stellen. Dabei zeigt sich infolge der Aufgasung und Verlagerung der Erweiterung des Magenausgangs (Antrum pyloricum) – die in der überwiegenden Zahl der Fälle nach rechts, oben und vorn erfolgt – eine von vorn-unten nach hinten-oben verlaufende Falte. Dieses Phänomen bezeichnet man auch als „Kompartmentbildung“, sie verleiht dem Magen ein „zipfelmützenartiges“ Aussehen. Im englischen Sprachraum wird dies als „double bubble“ („Doppelblase“) bezeichnet. Beim Vorliegen einer Kompartmentbildung kann eine Magendrehung bereits sicher von einer einfachen Magenüberladung abgegrenzt werden. Bei der – allerdings sehr seltenen – Drehung gegen den Uhrzeigersinn ist sie jedoch nicht zu beobachten. Bei einer linksanliegenden Röntgenaufnahme ist die Kompartmentbildung generell nicht nachzuweisen. Bei rückenseitiger Lagerung stellt sich das – normalerweise rechts liegende – Antrum pyloricum links der Mittellinie dar. Weitere Kriterien sind eine Verlagerung des Darmes und der Milz nach hinten sowie die in manchen Fällen auftretende Verjüngung der hinteren Hohlvene (Vena cava caudalis) am Zwerchfelldurchtritt infolge eines Schocks. Bei schweren und länger bestehenden Magendrehungen, die bereits zu einem Absterben der Magenwand geführt haben, kann sich Gas in der Magenwand (Emphysem) darstellen, dann ist die Heilungsaussicht bereits schlecht.

Die einzige Behandlungsmöglichkeit besteht in einer operativen Retorsion, das heißt eine Rückverlagerung des Magens in seine normale Lage. Hierbei wird zunächst der Magen entgast, der Mageninhalt entfernt und dann die Verdrehung des Organs rückgängig gemacht. Abschließend wird der Magen im Bauchraum fixiert, um eine neuerliche Torsion zu verhindern. Für diese auch als Gastropexie bezeichnete Fixierung wird der Magen mit der Bauchwand im Bereich der Rippen, der seitlichen Bauchmuskulatur oder der Linea alba vernäht, kann jedoch auch am Dickdarm befestigt werden.

Die Therapieergebnisse hängen stark vom Zeitpunkt des Behandlungsbeginnes ab. Bei Operationsbeginn bis sechs Stunden nach erfolgter Drehung bestehen günstige Aussichten in Bezug auf eine Heilung und das Überleben des Hundes. Danach sinkt die Überlebensquote deutlich.

Die Letalität bei Magendrehungen liegt bei 15 % bis 33 %.

Als Futterallergie oder Futtermittelallergie bezeichnet man in der Tiermedizin allergische Reaktionen auf Futtermittelinhaltstoffe. Sie entspricht damit der Nahrungsmittelallergie beim Menschen. Die Erkrankung manifestiert sich vor allem als Hauterkrankung mit Juckreiz, der durch Kratzen und Belecken zu schweren Hautveränderungen führen kann. Futterallergien kommen vor allem bei Haushunden und Hauskatzen vor. Die Diagnostik und Behandlung ist durch eine Ausschlussdiät möglich, die jedoch zeitaufwändig ist.

Futterallergien sind bei Hunden und Katzen ein recht häufiges Phänomen. Ihr Anteil an den Hauterkrankungen wird beim Hund mit bis zu fünf Prozent angegeben. Betroffen sind Tiere aller Rassen und Altersklassen, wobei bei Hunden die Erkrankung zumeist im ersten Lebensjahr beginnt. Dabei kann eine Futterallergie gegen ein Futtermittel selbst Jahre nach einer zunächst problemlosen Fütterung auftreten.^[1]

Die häufigsten Allergieauslöser (Allergene) sind Rindfleisch und Milchprodukte, aber auch Schweine-, Pferde-, Geflügelfleisch, Fisch, Ei, Soja und Weizen können allergische Reaktionen auslösen. Neben den Hauptkomponenten in Fertigfuttermitteln können auch Zusätze wie Stabilisatoren, Antioxidantien oder Moisturizer allergieauslösend sein. Darüber hinaus können Allergene auch erst durch Umbau im Organismus entstehen. Die Allergene sind hitze-, säure- und Protease-resistente Proteine, zumeist Glykoproteine, mit einer Größe von zehn bis 70 kDa.^[1] Aber auch kleinere Proteine (Haptene) können zu allergischen Reaktionen führen, wenn sie an Trägerproteine gebunden sind.

Abzugrenzen von der Futterallergie sind Unverträglichkeitsreaktionen, die ohne Beteiligung des Immunsystems ablaufen, beispielsweise Laktoseintoleranz oder Glutenunverträglichkeit.

Die genaue Ursache für solche allergischen Unverträglichkeiten ist bislang nicht bekannt. Prädisponierend können Störungen der Barrierefunktion der Darmschleimhaut durch Darmentzündungen (beispielsweise Parvovirose), Darmparasiten und ein frühes Absetzen sein. Im gesunden Darm können Allergene normalerweise nicht die Darmwand passieren. Zudem werden sie größtenteils durch die Enzyme des Verdauungssafts abgebaut. Bei Kontakt von Allergenen mit der Darmwand kommt es zu einer Immunantwort mit der Bildung von Immunglobulin A (IgA). Die daraufhin entstehenden Antigen-IgA-Komplexe können resorbiert werden. Im Regelfall werden solche Stoffe jedoch toleriert.

Bei Futterallergien handelt es sich größtenteils um Typ-I-Reaktionen, aber auch Typ-III- und Typ-IV-Reaktionen können auftreten. Typ-III-Reaktionen sind für Magen-Darm-Symptome verantwortlich, die allerdings bei einer Futterallergie eher die Ausnahme sind. Typ-IV-Reaktionen sind dafür verantwortlich, dass die Allergie selbst bei Eliminierung des Antigens noch wochenlang bestehen bleiben kann.

Das Klinische Bild der Futterallergie ist vor allem durch eine Hautentzündung (Allergische Dermatitis) mit Juckreiz gekennzeichnet. Als Primäreffloreszenzen treten in etwa 40 Prozent der Fälle Hautrötung (Erythem) und Papeln auf. Bevorzugte Lokalisationen beim Hund sind Pfoten, Achsel, Bauch, Leistengegend und Ohren, bei der Katze der Kopf.

Infolge Selbsttraumatisierung oder einer Malassezienvermehrung können alle möglichen sekundären Hautveränderungen auftreten.

Die Aussagekraft serologischer Tests gegen Futterallergene ist umstritten. Bei Verdacht ist eine konsequente Ausschlussdiät das diagnostische Mittel der Wahl. Dabei wird die Fütterung für mindestens vier bis sechs Wochen konsequent auf nur eine Protein- und Kohlenhydratquelle umgestellt. Dabei ist ein Fleischtyp und ein Getreideprodukt/Kartoffel zu wählen, das im bisher verwendeten Futter nicht enthalten war. Auf alles Beifutter mit anderen Protein- und Kohlenhydratquellen („Leckerlis“) ist unbedingt zu verzichten.

Nachdem die Diagnose durch eine Ausschlussdiät gesichert wurde, kann schrittweise die Nahrung im Wochenrhythmus um jeweils eine weitere Komponente erweitert werden, um eine Fehlernährung zu verhindern. Bei erneutem Auftreten gilt die Komponente als identifiziert, wobei jedoch beachtet werden muss, dass auch mehrere Futterbestandteile allergieauslösend sein können.

Als Parvovirose wird eine hoch ansteckende und akut verlaufende Infektionskrankheit von Hunden bezeichnet, die durch das Canine Parvovirus verursacht wird. Ihrem klinischen Verlauf nach wird sie auch als Hundepanleukopenie bezeichnet und ist hinsichtlich ihres Verursachers und der durch ihn hervorgerufenen Symptome eng verwandt mit der Katzenseuche sowie der infektiösen Panleukopenie der Marderartigen. Bei Menschen kann das wesentlich weniger gefährliche Parvovirus B19 Erkrankungen auslösen.

Am empfänglichsten für die Erkrankung sind Welpen im Alter von 2 bis 16 Wochen und alte Hunde.

Auslöser der Erkrankung ist das Canine Parvovirus (CPV-2), welches erstmals 1977 beschrieben wurde und seitdem in verschiedenen Subtypen (CPV2a-c) auftritt.

Die Vermehrung des Virus findet im Zellkern der betroffenen Zelle statt und benötigt hierbei Funktionen, die nur während der Zellteilung vorliegen. Der Erreger ist gegenüber Umwelteinflüssen sehr unempfindlich. Bei Raumtemperatur bleibt er über 1 Jahr infektiös, die meisten handelsüblichen Desinfektionsmittel vermögen ihn nicht zu inaktivieren. Zu den gegen das Virus wirksamen Substanzen zählen Natriumhypochlorit, Formaldehyd und Glutaraldehyd.

Der Erreger dringt über die Nasen- und Maulschleimhaut in den Körper ein. Die Inkubationszeit beträgt 4 bis 10 Tage. Da das Virus zur Vermehrung Zellen mit hoher Teilungsrate benötigt, befällt es besonders die sich fortwährend stark regenerierenden Zellen des Darmepithels, des Knochenmarks und des lymphatischen Systems. Ferner kann der Herzmuskel befallen sein, auch Embryoschädigungen sind beschrieben. Von der Krankheit werden vor allem Jungtiere befallen, deren eigenes Immunsystem noch nicht genügend entwickelt ist. Die Ausscheidung erfolgt hauptsächlich über den Kot, möglicherweise auch mittels Speichel und Erbrochenem. Infolge seiner hohen Widerstandsfähigkeit bleibt der Erreger lange infektiös und wird mittels Beschnuppern oder Belecken kontaminierter Oberflächen von einem neuen Wirt aufgenommen. Als Überträger kommen gleichfalls mit dem erkrankten Tier in Berührung gekommene Menschen in Frage (Hundebesitzer, Händler, Tierärzte, über Schuhwerk verschlepptes Virusmaterial). Obgleich für die Erkrankung Hunde aller Altersgruppen empfänglich sind, werden die schwersten Krankheitsverläufe bei Welpen beobachtet.

Die Erkrankung kündigt sich mit dem Auftreten von Fieber (39,5−41,5°C), verminderter Futteraufnahme und Teilnahmslosigkeit an. Entsprechend den befallenen Organsystemen dominieren etwa 6–12 Stunden nach den ersten Anzeichen vor allem Symptome des Magen-Darm-Traktes und des Abwehrsystems. Neben dem Auftreten starker, oftmals blutiger Durchfälle kommt es zu einer starken Abnahme weißer Blutkörperchen (Leukopenie) und damit einer Verminderung der Abwehrfähigkeit des erkrankten Organismus, der daher für bakterielle Sekundärinfektionen besonders empfänglich ist.

Neben diesen Symptomen zeigen die betroffenen Tiere während des gesamten Krankheitsverlaufes die bereits eingangs aufgetretenen Symptome Mattigkeit, Fressunlust, Austrocknung und Fieber. Mit dem Kot werden große Mengen hochinfektiösen Erregermaterials ausgeschieden. Bei schweren Verlaufsformen tritt innerhalb von 24 bis 48 Stunden der Tod ein. Drei bis zwölf Wochen alte Hunde sterben häufig an der Infektion, ohne dass es vorher zur Ausprägung klinischer Symptome gekommen ist. Hier kommt es infolge des Befalls des Herzmuskels zum akuten Versagen der Herz-Kreislauf-Funktion.

Ein wesentliches diagnostisches und prognostisches Kriterium ist die Anzahl der Leukozyten, die bei typischen Verläufen auf Werte um 500 bis 3000 pro Mikroliter absinken (Leukopenie). Je niedriger dieser Wert ist, umso schlechter ist die Prognose. Die Viren lassen sich im Regelfall mittels eines praxistauglichen Schnelltests (Antigen-ELISA) aus dem Kot nachweisen. Ein Erregernachweis ist ebenfalls über Zellkulturen oder via PCR möglich. Eine indirekte Methode ist der Nachweis von Antikörpern aus dem Blut nicht geimpfter Hunde.

Differentialdiagnostisch kommen vor allem Infektionen mit dem Staupe-Virus, Rota- und Coronaviren und Escherichia-coli-Infektionen in Betracht. Bei akuten Todesfällen von Welpen ist neben bakteriellen Septikämien die Hepatitis contagiosa canis eine mögliche Differentialdiagnose.

Eine Behandlung erkrankter Tiere zielt zunächst auf eine Stabilisierung des Patienten hin. Hierzu sind Infusionen nötig. Um bakterielle Infektionen zu vermeiden, bedarf es der Verabreichung von Antibiotika. Das Virus selbst wird durch die Applikation von Interferonen und Serum-Antikörpern bekämpft. Ein weiterer wesentlicher Aspekt der Krankheit ist die Einhaltung strikter Hygienemaßnahmen, um die Weiterverbreitung des Erregers zu verhindern.

Staupe

Die Staupe ist eine Viruserkrankung, die bei Hunden, Mardern, Stinktieren, Robben und Kleinbären auftreten kann. Synonym verwendet werden die Bezeichnungen Carresche Krankheit oder canine distemper. Kennzeichnend für die Erkrankung sind hohes Fieber und Abgeschlagenheit. Je nach befallenem Organsystem können Durchfall und Erbrechen oder Atemwegssymptome auftreten. In weiteren Verlauf kann eine Schädigung des Gehirns mit zentralnervösen Erscheinungen auftreten.

Die Krankheit wird durch das Canine Staupevirus (CDV) ausgelöst. Der Erreger ist ein Morbillivirus aus der Unterfamilie der Paramyxovirinae. Es ist eng verwandt mit dem Masernvirus des Menschen, dem bovinen Rinderpestvirus und dem Seehund-Staupevirus, welches für das massenhafte Seehundesterben 1988 in der Nordsee verantwortlich war. Außerhalb des lebenden Organismus bleibt der Erreger nur wenige Tage infektiös. Während er gegenüber Trocknung und Kälte recht resistent ist, wird er von allen gängigen Desinfektionsmitteln sehr schnell inaktiviert.

Pathogenese

Von der Erkrankung sind vor allem junge Hunde im Alterszeitraum von acht Wochen bis sechs Monaten betroffen. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel zwischen drei und sieben Tagen. Nachdem das Virus über die Maul- oder Nasenschleimhaut aufgenommen wurde, vermehrt es sich zunächst in den Mandeln oder den Bronchiallymphknoten. Vier Tage nach der Infektion kommt es zur Virämie, in deren Folge vor allem Gewebe des Abwehrsystems wie Milz, Thymus, Knochenmark, Lymphknoten oder Kupffer-Sternzellen besiedelt werden. Kann der Körper innerhalb der ersten neun Tage ausreichend Antikörper bilden, bilden sich im Allgemeinen keine Krankheitssymptome aus. Unterbleibt die Bildung von Antikörpern, befällt der Erreger neben dem Verdauungs- und dem Nervensystem auch den Atmungsapparat und den Urogenitaltrakt. Da ab diesem Zeitpunkt alle Sekrete und Exkrete des Hundes Virusmaterial enthalten, kann sich die Krankheit in der Population weiter verbreiten.

Abhängig von den befallenen Organen werden unterschiedliche Verlaufsformen beobachtet, die jedoch auch kombiniert auftreten können. Allen gemeinsam ist das Auftreten hohen Fiebers, welches bis auf 41°C ansteigen kann, sowie Appetitlosigkeit und Apathie.

Bleibt es bei diesen beiden Formen, nimmt die Krankheit einen vergleichsweise milden Verlauf und hat nach zwei bis vier Wochen häufig eine Erholung zur Folge. Wird jedoch das Nervensystem betroffen, ist die Prognose wesentlich ungünstiger und endet häufig mit dem Tod des Tiers.

Mit schweren Verlaufsformen verbunden sind Hyperkeratosen im Bereich der Ballen und des Nasenspiegels, die sogenannte Hard pad disease. Sie ist als prognostisch ungünstiges Zeichen zu werten. Da die Viren die für die Zahnbildung zuständigen Zellen der Hunde befallen, tritt nach überstandener Infektion nicht selten ein Staupegebiss auf, welches durch ausgedehnte Defekte des Zahnschmelzes der Hunde gekennzeichnet ist.

Tollwut

Die Tollwut ist eine seit Jahrtausenden bekannte Virusinfektion, die bei Tieren und Menschen eine akute, fast immer tödliche Enzephalitis (Gehirnentzündung) verursacht. Synonyme sind Wutkrankheit, die Lyssa (griechisch λύσσα), die Rabies (lateinisch) und die Rage (französisch). Früher benutzte man synonym auch die Aquaphobie („Wasserfurcht“ – ein typisches Symptom der Erkrankung) oder deutsch „Wasserscheu“. Ausgelöst wird die Krankheit bei Menschen meist durch das Rabiesvirus.

Die meisten Arten warmblütiger Tiere können von diesem Virus infiziert werden, unter Pflanzenfressern ist es jedoch selten. Das stereotypische Bild eines tollwütigen Tieres ist der aggressive Hund mit Schaum vor dem Maul. Aber auch Katzen, Frettchen, Füchse, Dachse, Waschbären, Backenhörnchen, Stinktiere, Wölfe und die Fledertiere können tollwütig werden beziehungsweise die klassische Tollwut oder eine andere Form übertragen. Hinsichtlich der Fledertiere sind Vampirfledermäuse (Desmodus rotundus bzw. Desmodus spec.), bei insektenfressenden Fledertieren meist Fledermäuse (Microchiroptera) und bei fruchtfressenden Fledertieren meist Flughunde (sehr selten) diesbezüglich festgestellt. Hauptüberträger ist in den europäischen Ländern der Fuchs, während beispielsweise in Indien streunende Hunde als Hauptinfektionsquelle gelten. Eichhörnchen, andere Nagetiere und Kaninchen werden sehr selten angesteckt. Vögel bekommen sehr selten Tollwut, da ihre Körpertemperatur höher liegt als es für eine optimale Vermehrung des Virus notwendig ist. Tollwut kann sich auch in einer so genannten „paralytischen“ Form zeigen, bei welcher sich das angesteckte Tier unnatürlich ruhig und zurückgezogen verhält.

Etwa 55.000 Menschen sterben jährlich an Tollwut, die meisten davon in Indien. Die Hälfte der Todesfälle weltweit betrifft Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren. Ungefähr 10 Millionen Menschen werden jährlich nach einem Verdacht, sich der Tollwut ausgesetzt zu haben, behandelt.

Ohne vorherige Impfung und ohne Postexpositionsprophylaxe verläuft die Infektion innerhalb von 15 bis 90 Tagen – von einzelnen Ausnahmen abgesehen – immer tödlich.

Tollwut-Viren in einer Zelle, EM. Deutlich sichtbar sind die Negri-Körper.

Die verschieden ausgeprägte Tollwut wird von Viren der Gattung Lyssaviren aus der Familie der Rhabdoviridae verursacht. Dabei handelt es sich um behüllte Viren von zylindrischer Form, deren Genom als einzelsträngige RNA mit negativer Polarität vorliegt. Dies steht im Gegensatz zu anderen Viren, die den Menschen befallen, die normalerweise eine kubische Symmetrie haben. Bei all diesen Erregern werden derzeit insgesamt sieben Genotypen unterschieden:

Ausgenommen Genotyp 2, sind bei allen anderen oben aufgezählten Genotypen Tollwutfälle beim Menschen beschrieben.

Die Transkription und Replikation der Viren finden im Zytoplasma der Wirtszelle innerhalb spezieller „Virenfabriken“ statt, den so genannten Negri-Körpern (benannt nach Adelchi Negri). Sie haben einen Durchmesser von 2–10 µm und sind typisch für die Tollwutinfektion, so dass sie als pathognomonisches Merkmal dienen.^[5]

Das Virus ist im Speichel eines tollwütigen Tieres vorhanden und der Infektionsweg führt fast immer über einen Biss; 99,9 % der Fälle bei Menschen werden durch den Biss eines Hundes übertragen; in den USA hingegen gingen in den letzten Jahren die meisten Fälle auf Kontakt mit Fledermäusen zurück. Aber auch kleinste Verletzungen der Haut und Schleimhäute können das Eindringen des Virus per Schmierinfektion bzw. Kontaktinfektion ermöglichen. In vitro ist eine Übertragung durch Schleimhäute vorgekommen. Möglicherweise geschah eine Übertragung in dieser Form bei Menschen, die von Fledermäusen bevölkerte Höhlen erforschten. Außer bei der Organtransplantation (3 Fälle in den USA zu Beginn des Jahres 2004 und 3 Fälle in Deutschland Anfang 2005), ist die Übertragung von Mensch zu Mensch bislang nicht beobachtet worden.

Von der Eintrittsstelle wandert das Virus schnell entlang der Nervenzellen in das Zentralnervensystem (ZNS). Der retrograde axonale Transport ist der wichtigste Schritt in der natürlichen Tollwut-Infektion. Die genauen molekularen Grundlagen dieses Transportes sind noch nicht geklärt, aber es wurde nachgewiesen, dass das Protein P des Rabiesvirus mit dem Protein DYNLL1 (LC8) der leichten Kette von Dynein interagiert^[8]. P agiert auch als Interferonantagonist, wodurch die Immunantwort abgemildert wird.

Vom ZNS breitet sich das Virus auch in andere Organe aus, so tritt es im Speichel von infizierten Tieren auf und kann sich dadurch weiter verbreiten. Oftmals tritt eine erhöhte Aggressivität mit verstärktem Beißverhalten auf, welches die Wahrscheinlichkeit, das Virus weiter zu verbreiten, erhöht.

An Tollwut können alle Säugetiere und bedingt auch Vögel erkranken. Die Inkubationszeit beträgt im Regelfall zwei bis acht Wochen. Die Krankheit dauert zwischen einem Tag und einer Woche und endet praktisch immer tödlich. Die Krankheit beginnt häufig mit Wesensveränderungen.

Erkrankte Haushunde können dabei besonders aggressiv und bissig werden, sind übererregt, zeigen einen gesteigerten Geschlechtstrieb und bellen unmotiviert („rasende Wut“). Später stellen sich Lähmungen ein, die zu heiserem Bellen, Schluckstörungen (starkes Speicheln, Schaum vor dem Maul), Heraushängen der Zunge führen und infolge Lähmung der Hinterbeine kommt es zum Festliegen. Die Phase der „rasenden Wut“ kann auch fehlen und die Tollwut gleich mit den Lähmungserscheinungen beginnen („stille Wut“). Es kommen auch atypische Verläufe vor, die zunächst einer Magen-Darm-Kanal-Entzündung (Gastroenteritis) gleichen.

Bei der Hauskatze gleicht das klinische Bild dem des Hundes. Häufig zieht sich eine erkrankte Katze zurück, miaut ständig und reagiert aggressiv auf Reizungen. Im Endstadium kommt es zu Lähmungen.

Beim Hausrind zeigt sich eine Tollwut zumeist zunächst in Verdauungsstörungen, es kommt zu einer Atonie und Aufgasung des Pansens und Durchfall. Insbesondere bei Weidehaltung muss die Tollwut immer als mögliche Ursache für Verdauungsstörungen in Betracht gezogen werden. Später stellen sich Muskelzuckungen, Speicheln, ständiges Brüllen und Lähmungen der Hinterbeine ein. Bei kleinen Wiederkäuern wie Schafen und Ziegen dominiert die „stille Wut“, es können aber auch Unruhe, ständiges Blöken und ein gesteigerter Geschlechtstrieb auftreten.

Beim Hauspferd kann die Tollwut als „rasende Wut“ mit Rennen gegen Stallwände und Koliken oder als „stille Wut“ mit Apathie auftreten. Die „stille Wut“ kann mit einer Bornaschen Krankheit verwechselt werden.

Beim Hausschwein dominieren Aufregung, andauerndes heiseres Grunzen, Zwangsbewegungen und Beißwut.

Bei Vögeln ist die Krankheit sehr selten und äußert sich in ängstlichem Piepen, Bewegungsstörungen und Lähmungen.

Bei Wildtieren führt eine Tollwut häufig zum Verlust der Scheu vor dem Menschen. Dabei ist jedoch zu beachten, dass viele verstädterte Wildtiere wie Füchse und Waschbären diese ohnehin nicht mehr aufweisen.

Es gibt kein bekanntes Heilmittel gegen Tollwut. Nach einer Infektion und Überschreitung der Frist für eine postexpositionelle Prophylaxe wurde in letzter Zeit eine Behandlung mit antiviralen Medikamenten, Virostatika, und zeitgleicher Sedierung zur Stoffwechselreduzierung versucht. Diese Therapieversuche waren jedoch bisher nicht erfolgreich, da nur einige wenige Patienten eine solche Behandlung mit schwersten Gehirnschäden überlebten. Als erster Mensch, der eine solche experimentelle Therapie nach einer Infektion weitestgehend ohne schwerwiegende Folgeschäden überstanden hat, gilt ein 15-jähriges Mädchen namens Jeanna Giese aus den USA.

Der Ausbruch der Erkrankung kann durch rechtzeitige Impfung verhindert werden. Die Tollwut verdammte ursprünglich jeden, der infiziert wurde, zum Tode. Louis Pasteur entwickelte 1885 die erste Tollwut-Impfung mit abgeschwächten Erregern und rettete durch eine Impfung am 6. Juli 1885 das Leben des Schäfers Joseph Meister, der von einem tollwütigen Hund gebissen worden war.

Heutige Impfstoffe sind relativ schmerzlos und werden biem Menschen in den Arm injiziert, ähnlich wie eine Grippe- oder Wundstarrkrampf-Impfung, verabreicht. Sie bestehen aus inaktivierten Viren, welche in menschlichen (humanen) diploiden Zelllinien oder Hühnerfibroblasten angezüchtet werden.

Eine Impfung kann auch Stunden nach einem Biss noch erfolgreich sein. Für eine nachträgliche Impfung bleibt mehr Zeit, wenn die Wunde relativ weit vom Kopf entfernt ist und durch den Biss keine venösen Blutgefäße verletzt worden sind. Das Robert-Koch-Institut gibt folgende Richtlinie für die postexpositionelle Impfung vor:

Impfungen sind die wichtigste Prophylaxe, gerade weil die Erkrankung in den letzten Jahren wieder vermehrt aufgetreten ist. Daher sollten Hunde mittels einer Grundimmunisierung und anschließende Wiederauffrischungsimpfungen geschützt werden. Weil Hundewelpen oft noch sehr lange über einen Schutz durch maternale Antikörper verfügen, kann der richtige Zeitpunkt für den Beginn einer Grundimmunisierung variieren. Die Ständige Impfkommission vet. empfiehlt jedoch für junge Hunde eine Erstimpfung im Alter von 8-10 Wochen.

In früheren Zeiten war die Tollwut von Mythen, Aberglauben und Irrtümern umgeben und schürte, da die Krankheit unweigerlich zum Tod führte, die Ängste und Phantasien der Menschen. Auch, dass die Tollwut vermeintlich durch Wölfe übertragen wurde, trug zur Legendenbildung bei, der Ursprung des Werwolfsglaubens beispielsweise wurzelt möglicherweise in der Tollwuterkrankung eines Menschen. Bereits in der Antike befassten sich Aristoteles und Euripides mit der Krankheit, in der griechischen Götterwelt waren Artemis, Hekate, Aktaion und Lykaon Verkünder, Verbreiter oder Opfer der Tollwut. Sirius, Hauptstern im Sternbild des Großen Hundes, verdankt seinen Namen der Legende, Wegbereiter der Seuche zu sein, im Hochsommer – an den Hundstagen (an denen Sirius in Sonnennähe steht; man nahm früher an, Sonne und Sirius würden in dieser Zeit zusammenwirken) – wurden Hunde, die man mit der Verbreitung der Tollwut in Verbindung brachte, gefoltert und geopfert. Im Mittelalter wurde, ausgehend von Augustinus, der Ursprung der Tollwut beim Teufel gesucht, der heilige Hubertus gilt seit dieser Zeit als Schutzpatron gegen die Tollwut. Die Tollwut wurde mit dem Hubertusschlüssel behandelt.

Tollwut ist in vielen Teilen der Welt enzootisch, lediglich einige Länder Nordeuropas, Australien, Neuseeland und Japan sind tollwutfrei.

Das Tollwut-Virus überlebt in weiträumigen, abwechslungsreichen, ländlichen Tierwelt-Reservoiren. Die obligatorische Impfung von Tieren ist in ländlichen Gebieten weniger wirksam. Schluck-Impfstoffe können in Ködern verteilt werden, was die Tollwut in ländlichen Gebieten Frankreichs, Ontarios, Texas’, Floridas und anderswo erfolgreich zurückdrängte. Impfkampagnen können jedoch teuer sein, und eine Kosten-Nutzen-Analyse kann die Verantwortlichen dazu bringen, sich für Bestimmungen zur bloßen Eindämmung, statt zur völligen Beseitigung der Krankheit zu entscheiden.

Um die Verbreitung der Krankheit zu bekämpfen, besteht für den grenzüberschreitenden Reiseverkehr mit kleinen Haus- und Heimtieren (Hunde, Katzen, Frettchen) schon seit Langem eine allgemeine Impfpflicht gegen Tollwut. Die von Land zu Land sehr unterschiedlichen zusätzlichen Bestimmungen wurden für die Verbringung von Tieren innerhalb der Europäischen Union mit der Einführung des EU-Heimtierausweises ab dem 4. Oktober 2004 vereinheitlicht.

Zur Bekämpfung der Fuchstollwut wurden in den vergangenen Jahren so genannte Impfköder entweder von Jagdausübungsberechtigten ausgebracht oder, wie in einzelnen Bundesländern, großflächig aus Flugzeugen abgeworfen. Deutschland gilt seit April 2008 nach den Kriterien der Weltorganisation für Tiergesundheit (OIE) als tollwutfrei (d. h. frei von terrestrischer Tollwut), nicht jedoch nach den strengeren WHO-Kriterien (frei von jeglichen Tollwutviren, auch Fledermaustollwut). Während noch im Jahr 1980 insgesamt 6800 Fälle gemeldet wurden, waren es im Jahr 1991 noch 3500, im Jahr 1995 nur 855, im Jahr 2001 noch 50 und 2004 noch 12 gemeldete Fälle. Mit fünf Fällen 2004 am stärksten von der Tollwut betroffen war der Fuchs.

Vom 2. Quartal 2006 bis zum Dezember 2008 wurden in Deutschland keine Fälle von Tollwut bei Wild- oder Haustieren mehr gemeldet. Am 29. Dezember 2008 wurde jedoch im Landkreis Lörrach bei einem aus Kroatien importierten Hund amtlich die Tollwut festgestellt.

Wenngleich die klassische (terrestrische) Tollwut in Deutschland nicht mehr vorkommt, lässt sich die Fledermaus-Tollwut vorerst nicht ausrotten. Ihre Erreger - Europäische Fledermaus-Lyssaviren (EBLV) 1 und 2 - sind mit dem klassischen Tollwutvirus eng verwandt, dennoch ist sie unabhängig von der klassischen Tollwut, jedoch für den Menschen ebenso gefährlich. Die derzeit verfügbaren Tollwut-Impfstoffe wirken auch gegen diese Viren. In den Jahren 2005 bis 2007 wurden insgesamt 32 Fälle der Fledermaus-Tollwut in Deutschland erfasst.^[16]

Durch die seit den 1990er Jahren durchgeführten Maßnahmen gilt die Tollwut in Österreich als ausgerottet. Zwei in den Jahren 2004 und 2006 vermutete Tollwutverdachtsfälle bei Füchsen konnten entkräftet werden. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Internationalen Tierseuchenorganisation haben Österreich am 28. September 2008 zum tollwutfreien Gebiet erklärt.

Die Schweiz gilt seit 1999 als tollwutfrei. Die Krankheitsfreiheit wurde durch eine gezielte Fuchsimpfkampagne erreicht.

Auf Großbritannien trugen Hundelizenzen, Tötung von Straßenhunden, Maulkorbpflicht, strenge Quarantäne und vollständiges Importverbot von Tieren und andere Maßnahmen zur Ausrottung der Tollwut am Anfang des 20. Jahrhunderts bei.

Immer noch hat die Insel strenge Regulierungen bei der Einfuhr von Tieren. 1996 wurde eine einzelne Wasserfledermaus entdeckt, die mit dem europäischen Fledermaus-Lyssavirus 2 (EBL2) infiziert war. Im September 2002 wurde in Lancashire eine weitere Wasserfledermaus positiv auf EBL2 getestet. Ein Fledermaus-Schützer, der von der angesteckten Fledermaus gebissen worden war, erhielt eine Postexpositionsbehandlung und erkrankte nicht. Die Fledermaustollwut wird ebenfalls durch einen Virus der Gattung Lyssaviren ausgelöst, der aber nicht identisch mit dem Rabiesvirus ist; siehe dazu den Abschnitt Erreger.

2009 wurden mehrere Todesfälle von der Urlaubsinsel gemeldet. Zuvor galt die Insel als tollwutfrei.

Seit der Entwicklung von wirksamen Impfstoffen für Menschen und Immunglobulin-Behandlungen ist die Zahl der Todesopfer der Tollwut in den USA von 100 oder mehr pro Jahr am Anfang des 20. Jahrhunderts auf 1–2 pro Jahr gefallen, die größtenteils von Fledermaus-Bissen herrühren. Zunehmend gewinnen jedoch auch infizierte, streunende Waschbären als Überträger an Bedeutung. Diese werden vom Futter in überquellenden Mülltonnen in menschlichen Siedlungen angelockt.

Australien

Australien ist einer von wenigen Teilen der Welt, in die die Tollwut nie eingeschleppt wurde. Jedoch kommt das australische Fledermaus-Lyssavirus natürlicherweise sowohl bei insektenfressenden als auch bei fruchtfressenden Fledermäusen (Flughunden) der meisten Festland-Staaten vor.

Indien ist das Land der Erde, in dem die meisten Tollwutfälle bei Menschen bekannt sind. Die Übertragung erfolgt dort überwiegend durch Bisse meist freilaufender Hunde. Da eine Immunglobulin-Behandlung oft nicht verfügbar ist, wird fast ausschließlich mit der Postexpositionsmethode behandelt, die möglicherweise nicht so gute Heilungschancen wie die kombinierte Methode verspricht. Bei einem längeren Aufenthalt sollte also an eine vorherige Aktivimpfung gedacht werden (Reisemedizin).

Tollwut nach Organtransplantation

Am 2. Juli 2004 meldete dpa, dass in den USA die Tollwut von einem Organspender auf die Empfänger übertragen worden war. Drei Patienten, denen Tollwut-kontaminierte Organe transplantiert worden waren, starben an der Krankheit. Der Organspender hatte sich durch eine Fledermaus mit dem Virus angesteckt, wie die US-Seuchenüberwachungs-behörde CDC in Atlanta berichtet hatte.

Leishmaniose

Eine Leishmaniose (engl. Leishmaniasis) ist eine weltweit bei Mensch und Tier vorkommende Infektionserkrankung, die durch obligat intrazelluläre protozoische Parasiten der Gattung Leishmania hervorgerufen wird. Das Verbreitungsgebiet sind die Tropen, besonders Peru, Kolumbien und das östliche Afrika, aber auch der Mittelmeerraum und Asien.

Leishmania tropica

Die Übertragung erfolgt durch Sand- oder Schmetterlingsmücken. In den 1950er Jahren wurden durch den Einsatz von Insektiziden (hauptsächlich DDT) gegen Malaria-übertragende Anophelesmücken auch die Sandmücken (Phlebotominae) stark dezimiert. Heute haben sich die Sandmückenpopulationen wieder auf das ursprüngliche Niveau vermehrt, wodurch im Mittelmeerraum die Erkrankungszahlen an Leishmaniosen bei Mensch und Tier wieder zunehmen.

Die Leishmaniose-Infektionsrate von Hunden ist besonders im Mittelmeerraum stellenweise sehr hoch: In Andalusien sind bis zu 42 % der Hunde infiziert, auf Sizilien bis zu 80 %. Die Infektionsrate bei Menschen und Hunden hängt von der lokalen Sandmückenpopulation, deren Durchseuchung und Stechgewohnheiten ab.

Es gibt viele Krankheitsbilder, die der jeweiligen geographischen Verbreitung der einzelnen Leishmania-Arten zuzuordnen sind. Sie reichen vom lokal begrenzten, oft spontan ausheilenden Solitärulkus bis zur tödlich endenden Allgemeinerkrankung. Weltweit unterscheidet man drei Leishmanioseformen.

Innere Leishmaniose (viszerale Leishmaniose)

Bei der viszeralen Leishmaniose (auch bekannt als Dum-Dum-Fieber, Schwarzes Fieber oder Kala-Azar) werden die inneren Organe (lateinisch viscera = Eingeweide) befallen. Die Erreger sind L. donovani, in Europa L. infantum.

1977 wurde in Indien (Nordbihar) eine große Epidemie mit ca. 70.000 erkrankten Personen beobachtet. Der Begriff Kala-Azar stammt aus dem Hindi und bedeutet „Schwarze Haut“. Die viszerale Leishmaniose ist allerdings nicht auf Indien und China beschränkt. Sie tritt auch in Europa, z. B. im Mittelmeerraum, von Portugal bis in die Türkei auf und ist auch in Südamerika, dort besonders in Brasilien vertreten.

In der Histologie sind die typisch schiffchenförmigen Leishmanien in einem Makrophagen zu erkennen. Ohne Therapie enden ca. 3 % der Krankheitsfälle tödlich. Als erstes orales Therapeutikum wurde im Dezember 2004 in Deutschland das Präparat „Impavido“ (Miltefosin) zuge-lassen.

Die kutane Leishmaniose (auch bekannt als Bagdad-, Orient- oder Aleppobeule) befällt im Gegensatz zur viszeralen Leishmaniose lediglich die Haut (lateinisch cutis = Haut) und verschont die inneren Organe. Die Übertragung findet durch Sand- bzw. Schmetterlingsmücken statt. Die Insekten nehmen bei einer Blutmahlzeit die Leishmanien auf; diese machen im Darm der Mücken einen Entwicklungszyklus durch und gelangen später in den Stechrüssel. Durch den Stich einer infizierten Mücke werden sie weitergegeben. Die Erreger sind L. tropica major, L. tropica minor, L. tropica infantum, L. aethiopica.

Sandmücken sind schlechte Flieger. Sie suchen den ungeschützten Körper auf. Nach dem Stich der Mücke kommt es zunächst zu einer Rötung, dann bilden sich juckende Knötchen auf der Haut, die sich in Papeln umwandeln und dann ein nicht schmerzhaftes Geschwür bilden. Die Größe der Geschwüre liegt meist zwischen einem und fünf Zentimetern. Die Vermehrung der Parasiten ist häufig auf den Ort beschränkt, an dem die Infektion stattfand. Häufig betroffen ist das Gesicht. Klinisch sind die feuchte (L. tropica major), die trockene (L. tropica minor) und die diffuse (L. tropica infantum und L. tropica aethiopica) Leishmaniose zu unterscheiden. Von einer Therapie der erstgenannten beiden Formen wird meist abgesehen da die sich entwickelnde Beule nach 6 Monaten bis 1 Jahr von selbst abheilen. Die Narben sind leider häufig entstellend. Die diffuse Hautleishmaniose heilt nicht ohne Behandlung aus.

Als orales Therapeutikum ist seit Dezember 2004 Impavido in Deutschland verfügbar. Die Therapie mit cortisolhaltigen Salben ist absolut kontraindiziert.

Die mukokutane Leishmaniose ist unter verschiedenen Namen (u.a. Uta oder Espundia) in Südamerika bekannt. Sie befällt neben der Haut auch die Schleimhaut (lateinisch mucus = Schleim). Der Erreger ist L. brasiliensis brasiliensis und wird ebenfalls durch die Schmetterlingsmücke übertragen. Klinisch zeigt sich eine schwer verlaufende, destruierende Hautläsion die nicht spontan abheilt.

Leishmaniose kommt im Bereich der Haustiere bevorzugt beim Haushund vor. Für Katzen, Nager, Rinder und Hauspferd existieren ebenfalls Beschreibungen der Erkrankung.

Hunde und Nager scheinen das Hauptreservoir des Erregers zu sein. Die Übertragung auf Menschen oder andere Säugetiere entspricht wahrscheinlich nicht dem ursprünglichen Wirtsspektrum der Leishmanien. Zur Entwicklung benötigt der Parasit zwei Wirte. Zum Einen handelt es sich hierbei um ein Stechinsekt (Phlebotomus sp. oder Lutzomyia sp.), in dessen Blut sich die etwa 10 bis 15 µm lange, begeißelte und promastigote Form entwickelt und vermehrt. Wirbeltiere einschließlich des Menschen tragen dagegen die mit 2 bis 5 µm Länge wesentlich kürzere amastigote Form in sich, welche geißellos ist und sich bevorzugt im Zellinneren von Makrophagen – hier besonders im Bereich des retikuloendothelialen Systems – aufhalten. Dazu sind sie in der Lage aufgrund ihrer Fähigkeit, den Säuregehalt der Phagosomen zu neutralisieren und freie Sauerstoffradikale im Makrophageninneren abzufangen. Hier findet auch ihre Vermehrung durch Teilung statt.

Die Einteilung der Parasiten erfolgt anhand ihrer Morphologie, des bewirtenden Insektes, der Art der ausgelösten Krankheitssymptome und serologischen Tests. Daneben werden nach der Ähnlichkeit der im Parasiten aktiven Enzyme Zymodeme sowie nach speziellen DNA-Mustern auf den Kinetoplasten Schizodeme unterschieden.

Im Darm des übertragenden Vektors kommt es nach dem Saugen infizierten Blutes zu einer starken Vermehrung der noch unbegeißelten Form, welche sich anschließend zum größeren, geißeltragenden Parasiten transformiert. Mittels dieser Geißeln wandern die Leishmanien aktiv in den Stechrüssel des Insektes ein und werden von dort bei dessen nächster Blutmahlzeit in die Haut des Säugers übertragen. Sie werden von dendritischen Zellen der Haut und lokalen Makrophagen aufgenommen und vermehren sich in deren Innerem. Nach ihrer Vermehrung zerstören die Parasiten die Zellmembran und werden so wiederum im Organismus freigesetzt, woraufhin sie neuerlich Zellen des Abwehrsystems des Körpers befallen. Hauptsächlich findet dieses in Lymphknoten, Knochenmark, Milz und Leber statt. Die Inkubationszeit ist dabei sehr unterschiedlich und kann zwischen einem Monat und sieben Jahren betragen.
Entsprechend der Immunantwort des Organismus verläuft die weitere Krankheit. Resistente Tiere reagieren auf die Infektion mit einer zellvermittelten Immunantwort über T1-Helferzellen. Überwiegt hingegen eine Immunglobulin-vermittelte Immunantwort, werden die trotz der Anheftung von Antikörpern noch infektionsfähigen Erreger wiederum von Makrophagen aufgenommen und die Infektion breitet sich aus. Mit zunehmender Dauer der Erkrankung wird diese Immunantwort immer unspezifischer, was durch ein Übermaß an zirkulierenden Antigen-Antikörper-Komplexen letztlich zur Ausbildung von Symptomkomplexen wie der viszeralen Form, des Nierenversagens oder zum Tod führen kann. Neben dieser indirekten Schädigung bewirkt der Parasit aber auch unmittelbare Schädigungen, die sich in granulomatösen Entzündungen von Haut, Leber, Niere, Darm, Augen und Knochen äußern können.

Infolge der Tatsache, dass Leishmanien nahezu alle Organsysteme des Körpers befallen können, kann sich die Krankheit sehr vielfältig darstellen. Einem Großteil der erkrankten Tiere ist jedoch das Auftreten von Störungen der Haut gemein. Anhand der Verteilung dieser Störung können Rückschlüsse auf die Prognose der Erkrankung gezogen werden:

Neben den beschrieben Störungen kann die Haut weitere Symptome wie übermäßige Verhornung, Krallenverkrümmung, Nagelbettentzündung und Pigmentverlust im Nasen-Maulbereich ausbilden. Auch die Schleimhäute können betroffen sein.

Neben der Erkrankung der Haut sind häufig gleichfalls die inneren Organe betroffen (viszerale Leishmaniose). Je nach Organbeteiligung ist die Ausbildung von Leberentzündungen, Darmentzündungen, Nierenversagen, Blutgefäßentzündungen, Knochenmarkentzündungen, Gelenkentzündungen, Nervenentzündungen und Muskelentzündungen möglich.

Infolge des sich ausgesprochen vielfältig darstellenden Krankheitsbildes kann die Diagnosefindung schwierig sein, zumal die Krankheit in den meisten Teilen Deutschlands nicht endemisch ist und daher oft nicht zur Routinediagnostik gehört. Daneben gibt es keinen absolut zuverlässigen Test für die Krankheit.
Die Diagnosestellung beruht neben dem direkten Parasitennachweis vor allem auf Untersuchungen zur Immunantwort des Wirtes.
Ein direkter Nachweis der Leishmanien kann mittels zytologischer oder histologischer Untersuchungen erfolgen, bei welchen Zellen des Knochenmarks, der Lymphknoten oder der Haut mikroskopisch untersucht werden, was eine direkte Identifizierung der sich meist intrazellulär befindenden Leishmanien ermöglicht. Als weitere Untersuchung bietet sich als gentechnische Methode die PCR an, welche bei Proben aus dem Knochenmark eine Sensitivität und Spezifität von fast 100 Prozent aufweist.
Unter den indirekten Nachweisverfahren hat die serologische Bestimmung von Antikörpern mittels Immunfluoreszenz-Test oder ELISA die weiteste Verbreitung gefunden. Obwohl auch hier Sensitivität und Spezifität mit etwa 80 Prozent recht hoch sind, können falsch negative Ergebnisse bei frisch infizierten Tieren, welche noch keine Antikörper entwickelt haben, auftreten. Dieses Problem besteht gleichfalls beim Intrakutantest, der aber unter Umständen eine Aussage über die Schwere des Krankheitsverlaufes ermöglicht. Ferner besteht die Möglichkeit eines Stimultionstestes der mononukleären Zellen des peripheren Blutes.

Häufig ist eine vollständige Heilung der Erkrankung nicht möglich. Die therapeutischen Ansätze konzentrieren sich daher neben der Erregerelimination vor allem auf eine Stärkung der körpereigenen zellulären Abwehr.

N-Methylglucamin-Antimonat (Handelsname Glucantim) gilt derzeit als Mittel der Wahl in der Behandlung der Leishmaniose. Durch das Medikament werden im Parasiten ablaufende Glykolyse- und Fettsäureabbauvorgänge gehemmt. Die abgestorbenen Leishmanien stimulieren ihrerseits die zelluläre Abwehr. Das Medikament wird nicht im Darm resorbiert und wird daher per Injektion an 20 bis 30 aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht. Als Nebenwirkungen sind schmerzhafte Schwellungen im Bereich der Injektion beschrieben, außerdem kann es zur Ausbildung von Magen-Darm-Beschwerden kommen.

Miltefosin wurde erst kürzlich entdeckt und hat sich in Studien als wirksam gegen Leishmanien gezeigt. Miltefosin ist in Deutschland zur Behandlung der Leishmaniose zugelassen.

Der aus der Therapie der Gicht bekannte Wirkstoff Allopurinol hemmt die Synthese von Purinen im Wirtsorganismus. Da Leishmanien nicht in der Lage sind, diese Purine selbst darzustellen und daher auf eine Versorgung über den Wirt angewiesen sind, werden sie in ihrer Entwicklung gehemmt. Die Verabreichung erfolgt oral und wird meist mit einem anderen Medikament kombiniert, da Allopurinol lediglich parasitostatisch wirkt.

Bei Auftreten von Resistenzen gegen eine Kombinationstherapie oder einen der oben genannten Wirkstoffe besteht die Möglichkeit des Einsatzes der Antimykotika und Antibiotika Amphotericin B oder Aminosidin.

Vom Institute for OneWorld Health wurde das Aminoglykosid-Antibiotikum Paromomycin in klinischen Studien erfolgreich gegen viszerale Leishmaniose getestet. In Indien liegt für diese Indikation inzwischen eine Zulassung vor.

Fallberichte schildern den erfolgreichen Einsatz des Antimykotikums Ketoconazol sowie des Anthelmintikums Levamisol, der von Studien bisher aber nicht bestätigt wurde.

Zur Stärkung der körpereigenen Abwehr kann der Einsatz von rekombinatem Interferon eine therapeutische Option sein, da hierbei die Differenzierung von Lymphozyten zu T₁-Helferzellen gefördert wird.

Prophylaxe

Ein wesentlicher Bestandteil der Bekämpfung der Leishmaniose ist die Prophylaxe einer Infektion. Der klassische Weg ist hierbei, den Vektor vom Stich am Wirt abzuhalten (Repellenswirkung). Gute Erfolge werden hierbei mit Pyrethroiden wie Permethrin oder Deltamethrin erzielt. Daneben existiert (nicht in Deutschland) die Möglichkeit einer Impfung, welche in Form einer transmission blocking vaccine wirken soll.

CVBD ist ein international genutzter Begriff im veterinärmedizinischen Bereich. CVBD steht für Canine Vector-borne Diseases, das heißt durch Ektoparasiten (sogenannte Vektoren) übertragene Krankheiten beim Hund, zu denen auch die Leishmaniose zählt.

Weitere durch Ektoparasiten übertragene Krankheiten:

Babesiose des Hundes

Die Babesiose des Hundes (Syn. „Hundemalaria“, Piroplasmose) ist eine durch Einzeller der Gattung Babesia hervorgerufene Infektionskrankheit bei Hunden, die eine Zerstörung der roten Blutkörperchen und damit eine mehr oder weniger ausgeprägte Blutarmut (Anämie) hervorruft. Die Erkrankung verläuft in Deutschland meistens akut mit hohem Fieber und endet ohne Behandlung binnen weniger Tage tödlich. Die Übertragung erfolgt durch Zecken. Während die Babesiose bis in die 1970er Jahre vor allem eine „Reisekrankheit“ war, kommt sie durch die Ausdehnung des Verbreitungsgebiets der Auwaldzecke mittlerweile natürlich in Deutschland vor. Die Diagnose wird über einen Nachweis der Babesien-DNA oder eine mikroskopische Untersuchung des Blutes gesichert. Zur Behandlung werden Antiprotozoika eingesetzt.

Auwaldzecke – der wichtigste Überträger der Babesiose bei Hunden in Europa

Andere Tierarten oder der Mensch sind durch die beim Hund krankheitsauslösenden Babesien nicht gefährdet. Allerdings kommen auch bei anderen Säugetieren Erkrankungen durch zumeist wirtsspezifische Babesien vor (→ Babesiose des Menschen und Systematik der Babesien).

Babesien sind Einzeller, die als Parasiten die roten Blutkörperchen befallen. Sie werden den Sporentierchen (Apicomplexa) zugeordnet. Ein Abschnitt ihres Vermehrungszyklus findet im Zwischenwirt – verschiedenen Zeckenarten – statt. Die Babesiose der Hunde wird durch mehrere Babesienarten hervorgerufen, die für andere Tierarten nicht krankheitserregend sind. In einer Studie ließen sich zwar Antikörper gegen Babesia canis bei Pferden nachweisen, die Infektion verläuft bei diesen Tieren aber ohne klinische Symptome und ist selbstlimitierend.

Babesia canis in einem Erythrozyten eines Deutschen Schäferhundes

Babesia canis (Piana & Galli-Valerio, 1895) ist eine relative große Babesienart (2–4 × 4–7 μm), die weltweit vorkommt. Man unterscheidet heute drei Unterarten, die sich hinsichtlich ihrer DNA und ihres Vektors, aber nicht morphologisch unterscheiden:

Babesia gibsoni (Patton, 1910) ist die zweite bei Hunden vorkommende Babesienart. Sie ist kleiner (1,1–2 × 1,2–4 μm) und damit auch morphologisch von B. canis zu unterscheiden. Der Erreger ist vor allem in Asien und den Vereinigten Staaten verbreitet, man unterscheidet einen Asia- und einen California-Genotyp. Überträger sind Zecken der Gattungen Haemaphysalis (Haemaphysalis spinosa) und Rhipicephalus. Im Jahre 2007 wurden erstmals zwei ortsständige Infektionen mit dem asiatischen Genotyp in Deutschland beschrieben. In einer aktuellen Studie wird vorgeschlagen, die „kleinen Babesien“ des California-Genotyps als eigenständige Art, Babesia conradae, einzustufen. Noch ohne gesicherte systematische Zuordnung ist die ebenfalls zu den „kleinen Babesien“ gezählte Art „Theileria annae“ (Syn. Babesia microtilike), die im Bereich der Pyrenäen vorkommt. Ihr Überträger ist wahrscheinlich die Igelzecke (Ixodes hexagonus).^[7]

Das ursprüngliche Verbreitungsgebiet der Babesiose (Enzootiegebiet) innerhalb Europas beschränkte sich bis in die 1970er Jahre auf Südeuropa, so dass die Erkrankung in Deutschland nahezu ausschließlich bei Hunden nach Urlaubsreisen in diese Region auftrat. Mit der Ausbreitung der Auwaldzecke auf ganz Mitteleuropa kommen ortsständige Krankheitsfälle auch in Deutschland vor: Etwa ein Drittel der erkrankten Hunde hatte niemals einen Auslandsaufenthalt. Die Durchseuchung der Auwaldzecken mit Babesien ist in Deutschland zwar noch relativ gering, allerdings stetig ansteigend. Nachdem zunächst nur am Oberrhein ortsständige Infektionen beobachtet wurden, gibt es mittlerweile Enzootiegebiete im Saarland, in Rheinland-Pfalz, in den Isarauen bei München, in der Umgebung von Regensburg, in den Elbauen und in Brandenburg. Derzeit werden einige tausend Erkrankungen pro Jahr in Deutschland festgestellt.

Die Übertragung beim Zeckenstich dauert etwa 48 bis 72 Stunden, unter experimentellen Bedingungen konnte bereits nach 12 Stunden nach Anheften der Zecke eine Übertragung von B. c. canis nachgewiesen werden. Durch das Anheften der Zecke an den Wirt werden durch Reizung des Nervensystems die in verschiedenen Organen ruhenden Sporozoiten aktiviert und entwickeln sich zu Kineten, die dann in die Speicheldrüsen einwandern und mit dem Zeckenspeichel in den Blutkreislauf des Hundes gelangen. Neben der Übertragung durch Zecken ist eine Infektion von Hund zu Hund über eine Bluttransfusion oder durch Blut-Blut-Kontakte – beispielsweise bei Beißereien – möglich. Auch eine Übertragung von der Hündin auf ihre Nachkommen („vertikale Infektion“) wird vermutet und ist für B. gibsoni nachgewiesen.

Die Sporozoiten dringen in die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) der Hunde ein und vollziehen eine ungeschlechtliche Vermehrungsphase (Merogonie). Die dabei entstehenden Entwicklungsstadien (sogenannte Merozoiten) führen zu einer Schädigung der Erythrozyten, werden nach deren Zerstörung freigesetzt und können dann wiederum in neue, noch nicht befallene Erythrozyten eindringen. Der Organismus zeigt als Reaktion auf die Infektion zunächst eine Akute-Phase-Reaktion mit Anstieg des C-reaktiven Proteins und Fibrinogens, einem Thrombozyten- und Leukozytenabfall sowie einer Senkung des Blutdrucks. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Immunantwort mit Bildung von IgG- und IgM-Antikörpern. Eine vollständige Beseitigung des Erregers durch das Immunsystem des Hundes findet jedoch nicht statt, so dass diese Tiere eine ständige Infektionsquelle (Erregerreservoir) darstellen und damit für die Aufrechterhaltung des Infektionszyklus sorgen.

Zecken nehmen bei einem Saugakt die befallenen Erythrozyten auf. Im Zeckendarm entwickeln sich die Merozoiten zu geschlechtlichen Babesienstadien (Gamonten und Gameten). Diese differenzieren sich zu Kineten, welche in die Eier innerhalb der Eierstöcke der Zecke eindringen und somit den Erreger auf die Zeckennachkommen weitergeben (transovarielle Übertragung). Durch diese transovarielle Übertragung sind nicht nur adulte Zecken, sondern auch Nymphen Babesienüberträger. Zudem wandern die Kineten in die Speicheldrüsen der Zecke, wo sie sich zu den für Hunde infektiösen Sporozoiten differenzieren.

In Deutschland tritt vor allem die akut verlaufende Form der Babesia-canis-canis-Infektion auf. Die Inkubationszeit beträgt 5 bis 7 Tage, selten kann sie bis zu drei Wochen nach dem Zeckenstich dauern. Krankheitszeichen (Symptome) sind ein gestörtes Allgemeinbefinden und Fieber, gefolgt von Fressunlust, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit. Ein bis zwei Tage später kommt es aufgrund des Zerfalls der roten Blutkörperchen (Hämolyse) zu Blutarmut (Anämie), Blutharnen, Ausscheidung des Blutfarbstoffabbauprodukts Bilirubin über den Harn (Bilirubinurie) und gegebenenfalls auch Gelbsucht. Eine Leber- und Milzvergrößerung kommt häufig vor. Bei schweren Verläufen treten eine Bauchwassersucht und Wasseransammlungen (Ödeme) sowie Haut- und Schleimhautblutungen infolge Blutplättchenmangel (Thrombozytopenie) und eine Blutgerinnung innerhalb der Blutgefäße (disseminierte intravasale Koagulopathie) auf. Entzündungen der Maul- (Stomatitis) und Magenschleimhaut (Gastritis) sowie der Muskulatur (Myositis) sind häufig. Auch eine zentralnervöse Form mit epilepsieähnlichen Anfällen, Bewegungsstörungen und Lähmungen ist möglich. Die akute Form endet unbehandelt binnen weniger Tage mit dem Tod durch Atemnot, Anämie und Nierenversagen, welches eine gefürchtete Komplikation einer Babesiose ist. Der seltene perakute Verlauf endet ohne deutliche Symptome binnen ein bis zwei Tagen tödlich. Die Infektion mit B. canis rossi verläuft ähnlich wie die mit B. canis canis.

Der Grad der klinischen Erscheinungen hängt von verschiedenen Faktoren ab. In den klassischen Naturherden von Babesia canis canis (Südösterreich, Ungarn, Norditalien) sind die Jungtiere aufgrund einer hohen Durchseuchung im allgemeinen durch Antikörper aus der Erstmilch (Kolostrum) der Hündin geschützt, entwickeln durch primäre Latenz einen weitgehenden Schutz und werden zu immunen Überträgern. Hier dominiert der chronische oder subklinische Krankheitsverlauf mit unspezifischen Symptomen wie intermittierendem Fieber, Fressunlust, Blutarmut und allgemeiner Schwäche. Auch die Infektionen mit B. canis vogeli und den „kleinen Babesien“ verlaufen milder.

Die Babesiose kann klinisch mit einer Vielzahl anderer fieberhafter Erkrankungen verwechselt werden. Die Diagnose ist über einen normalen Blutausstrich („Dünner Tropfen“) oder den so genannten „Dicken Tropfen“ möglich, wobei Kapillarblut sensitiver ist als venöses Blut. Die Erreger können in der Frühphase der Infektion und in den Phasen zwischen den Vermehrungsschüben im Blut (Parasitämie) nur in geringer Zahl auftreten und damit übersehen werden. Sicher ist der Nachweis im Blutausstrich erst etwa 7 Tage nach der Infektion. Die Babesien können unter dem Mikroskop nachgewiesen werden, wobei die Giemsa-Färbung – im Gegensatz zu den üblichen Schnellfärbungen – am zuverlässigsten ist. B. canis zeigt sich als paarweise oder in größeren Gruppen rosettenförmig angeordnete birnenförmige Gebilde in den roten Blutkörperchen, B. gibsoni als ringförmig angeordnete Strukturen. Ein sicherer PCR-Nachweis der DNA der Erreger ist bereits 3–5 Tage nach der Infektion möglich.

Serologische Untersuchungen wie der Immunfluoreszenzantikörpertest und der Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA) sind bei akutem Verlauf ohne Bedeutung, da die Tiere noch keine Antikörper gebildet haben. Antikörper sind frühestens 10 Tage nach der Infektion nachweisbar. Bei chronischem Verlauf treten zyklische Veränderungen des Antikörperspiegels auf.

Da die Krankheit ohne Behandlung schnell tödlich endet, sollte bei Verdacht unverzüglich eine Therapie eingeleitet werden. Antiprotozoika wie Imidocarb oder Diminazen sind gegen B. canis gut, gegen „kleine Babesien“ dagegen nur wenig wirksam. Imidocarb kann auch zur Prophylaxe bei Reisen in Endemiegebiete einmalig verabreicht werden – der Schutz hält etwa drei Wochen an. Eine Kombination aus Atovaquon und Azithromycin kann auch chronische Infektionen mit B. gibsoni heilen. Auch Phenamidin ist gegen „kleine Babesien“ wirksam, aber derzeit in Deutschland nicht erhältlich. In akuten Fällen ist bei einem Hämatokrit unter 20 eine Bluttransfusion oder die Gabe von Hämoglobin-Glutamer 200 angezeigt.

Die wichtigste Prophylaxe ist das Absuchen des Tieres nach Zecken nach jedem Spaziergang und deren sofortige Entfernung. Ein Schutz vor Zecken durch äußerlich anzuwendende zeckenabtötende Wirkstoffe (Akarizide wie Amitraz, Deltamethrin, Fipronil, Flumethrin oder Permethrin) ist sinnvoll, da sie auch die Gefahr des Auftretens weiterer, durch Zecken auf Hunde übertragbarer Erkrankungen wie Borreliose, Ehrlichiose, Hepatozoonose oder FSME senken.

Die Herzwurmerkrankung (Dirofilariose) ist eine parasitäre Krankheit der Hunde, seltener auch der Katzen. Sie ist nur schwer zu behandeln und verläuft oft tödlich . Sie kommt vor allem in Nordamerika vor, ist aber auch im Mittelmeerraum (vor allem in Italien, Griechenland, Südfrankreich), den Kanarischen Inseln, in Portugal und den tropischen und subtropischen Gebieten verbreitet. Einzelfälle wurden auch in Ungarn und im Tessin beobachtet, weshalb insbesondere Hunde bei Urlaubsreisen in diese Regionen ansteckungsgefährdet sind.

Der Erreger der Dirofilariose ist die Filarienart Dirofilaria immitis. Diese Parasiten sind obligat zweiwirtig. Ein Teil des Entwicklungszyklus, vom Larvenstadium 1 bis 3 (Mikrofilarien), verläuft in Stechmücken. Bislang wurden über 70 Stechmückenarten als Träger nachgewiesen, allerdings nicht die in Mitteleuropa heimischen Arten. Die Stechmücke überträgt beim Saugakt diese Mikrofilarien auf den Wirt.

In der Unterhaut erfolgt die Entwicklung zum Larvenstadium 4. Diese wandern über die Muskulatur in die Blutgefäße ein und entwickeln sich innerhalb von 3 bis 4 Monaten zu den adulten Herzwürmern (Makrofilarien). Die adulten Herzwürmer sind etwa 1 mm dick und 20-30 cm lang und siedeln sich vor allem in der rechten Herzhälfte, im Truncus pulmonalis und den herznahen Abschnitten der Hohlvenen an. Etwa 6 Monate nach der Infektion bilden die Weibchen wiederum Mikrofilarien (Larve 1), die mit dem Blut in kleinere Blutgefäße gelangen und gegebenenfalls von Mücken beim Saugakt wieder aufgenommen werden.

Die Erkrankung kommt in den endemischen Gebieten vor allem beim Hund vor. Katzen sind deutlich seltener betroffen, die Prävalenz ist nur etwa 10 % der bei Hunden.

Die Infektion mit der verwandten Art Dirofilaria repens bleibt auf die Haut beschränkt und ruft nur selten klinische Symptome hervor.

Die befallenen Tiere zeigen mit der Entwicklung der reifen Würmer, also erst etwa 6 Monate nach der Infektion, in Abhängigkeit vom Befallsgrad eine reduzierte Leistungsfähigkeit und ermüden schnell. Es entwickelt sich eine Rechtsherzinsuffizienz mit Überlastung und Erweiterung der rechten Herzseite (Cor pulmonale) mit Atemnot, Husten und der Bildung von Ödemen. Infolge der Herzinsuffizienz kann auch eine Leber- und Nierenversagen entstehen. Bei Katzen kann es zu einer Thromboembolie der Lungenarterien mit Atemnot und tödlichem Ausgang kommen.

Die Diagnose kann durch eine mikroskopische Untersuchung von Kapillarblut oder einen Knott-Test auf Mikrofilarien erfolgen, die Nachweissicherheit beträgt aber nur etwa 75 %. Der Antigennachweis im Serum ist ebenfalls erst ein halbes Jahr nach der Infektion, mit der Freisetzung von Mikrofilarien sicher. Für den Nachweis existiert ein immunochromatographischer Schnelltest (Speed DIRO).

Therapie

Die Therapie ist kompliziert, da Herzwürmer zwar für Wirkstoffe wie Diethylcarbamazin oder Melarsamin prinzipiell empfänglich sind, aber bei stärkerem Befall eine Thrombose oder eine schwere anaphylaktischen Reaktion infolge des massiven Absterbens von Mikrofilarien entstehen kann. Die Behandlung wird deshalb meist mit Acetylsalicylsäure und bei schwerem Befall mit Antihistaminika kombiniert. Die Behandlung mit Levamisol kann bei Hunden ebenfalls schwere Nebenwirkungen (Blutungen, hämolytische Anämie) hervorrufen. Die operative Entfernung der Herzwürmer ist ebenfalls risikobehaftet und nur in spezialisierten Kliniken möglich.

Wegen der Probleme bei der Therapie ist die Vorbeugung um so wichtiger. Eine Behandlung mit Ivermectin, Moxidectin, Selamectin, Milbemycinoxim oder Lufenuron vor Beginn der Urlaubsreise kann eine Infektion verhindern.

Die Lyme-Borreliose oder Lyme-Krankheit ist eine multisystemische Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Borrelia burgdorferi aus der Gruppe der Spirochäten ausgelöst wird. Es kann jedes Organ, das Nervensystem, die Gelenke und das Gewebe befallen werden. Die Erkrankung kommt beim Menschen und allen anderen Säugetieren sowie Vögeln vor. Die Übertragung erfolgt vor allem durch den Holzbock, eine Zeckenart; sehr selten auch durch Stechmücken oder Pferdebremsen.

Entdeckung und Namensgebung

Die Bezeichnung Lyme-Borreliose setzt sich zusammen aus den Namen der Orte Lyme und Old Lyme im US-Bundesstaat Connecticut, in denen das Krankheitsbild 1975 nach gehäuftem Auftreten von Gelenksentzündungen in Verbindung mit Zeckenstichen erstmals beschrieben wurde, sowie aus der Bezeichnung der Erkrankung als Borreliose, die auf die mikrobiologisch-systematische Einteilung (Gattung) des Erregers zurückgeht, die nach dem französischen Bakteriologen Amédée Borrel benannt ist. Der Erreger wurde als Borrelia burgdorferi nach seinem Schweizer Entdecker Willy Burgdorfer benannt, dem 1981 erstmals der Nachweis aus Zecken und 1982 die Anzucht des bis dahin unbekannten Erregers gelang.

Erreger

Borrelien sind gramnegative spiralförmige Bakterien und gehören zur Familie der Spirochäten. Erreger der Lyme-Borreliose sind die Arten Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii und B. spielmanii. Neben diesen zum Borrelia-burgdorferi-Komplex zugeordneten Arten existieren noch weitere humanpathogene Borrelienarten; B. recurrentis und B. hermsii, die Erreger des Rückfallfiebers.

In den USA ist Borrelia burgdorferi sensu stricto als humanpathogene Art verbreitet; in Deutschland sind die anderen Arten mehr verbreitet, was als Ursache unterschiedlicher Manifestationen in Europa und Amerika diskutiert wird.

Statistik

Der Erreger der Lyme-Borreliose ist weltweit verbreitet. In Deutschland gibt es ein Süd-Nordgefälle bei der Durchseuchung des Holzbocks. Während in den nördlichen Bundesländern die Zecken nur etwa zwischen 6 % bis 10 % mit Borrelia burgdorferi durchseucht sind, liegt die Durchseuchungsrate im süd- und mitteldeutschen Raum bei etwa 20 % bis 30 %. Regional liegt die Quote der infizierten Zecken bei bis zu 50 %. Allerdings fehlen aktuelle und ausreichend flächendeckende Studien in Deutschland.

Es fehlen flächendeckende epidemiologische Studien und Daten über die Ausbreitung und das Infektionsrisiko nicht nur der einzelnen Genospezies für den Menschen. Ebenso sind die Pathomechanismen, der Verlauf der einzelnen Krankheitsmanifestationen und deren Behandelbarkeit noch unzureichend erforscht. Im Gegensatz zur artverwandten Syphilis, der durch Läuse übertragenen Borrelia recurrentis sowie der ebenfalls durch Zecken übertragenen FSME wurde die Borreliose nicht in das Infektionsschutzgesetz aufgenommen. In den Neuen Bundesländern und Berlin besteht jedoch eine auf landesrechtlicher Ebene geregelte Meldepflicht für die Erkrankung Lyme-Borreliose. Hier werden die Falldefinitionen des Robert-Koch-Instituts zugrunde gelegt, die jedoch lediglich eine Meldung des Erythema chronicum migrans und der frühen Neuroborreliose vorsehen. Das Erythema migrans tritt jedoch nur in etwa 50 % der Neuerkrankungen auf. Wie entsprechende Daten aus anderen Ländern zeigen, wird die Meldepflicht auch nicht von jedem Arzt konsequent eingehalten. Es wird davon ausgegangen, dass deshalb nur etwa ein Viertel der tatsächlichen Fälle gemeldet werden. Mischinfektionen sind möglich, wobei mehrere Erregergattungen übertragen werden können. Da ausreichende Studien fehlen, ist die Datenlage über Mehrfachinfektionen unzureichend.

Infektionsrisiko und Durchseuchungsraten

Lyme-Borreliose ist in der nördlichen Hemisphäre die häufigste von Zecken übertragene Erkrankung. Eine Borrelieninfektion durch Zecken ist – im Gegensatz zu der durch Viren hervorgerufenen FSME – in ganz Deutschland und sogar in Städten möglich. Wie eine Studie am Max-von-Pettenkofer-Institut für Hygiene und Mikrobiologie in München zeigte, stellt „der direkte Kontakt mit Büschen in Gärten ein bisher unterschätztes Risiko“ dar, über Zeckenstiche an Lyme-Borreliose zu erkranken. Gleichwohl hat nicht jeder Zeckenstich eine Borrelieninfektion oder gar eine Erkrankung an Borreliose zur Folge. Nach Schätzung des Robert-Koch-Instituts liegt die Wahrscheinlichkeit, nach einer in Deutschland erlittenen Zeckenattacke an Borreliose zu erkranken, bei 1 zu 300. In Hochrisikogebieten dagegen muss man gemäß einer Studie der Universität Heidelberg von einer wesentlich größeren Gefahr ausgehen: Bei etwa einem von zehn Betroffenen ist mit einer Erkrankung zu rechnen. Allerdings basieren diese Angaben lediglich auf Schätzungen, da zuverlässige Daten über das Erkrankungsrisiko nach einer erfolgten Infektion mit Borrelia burgdorferi fehlen. Die Übertragungsgefahr korreliert mit der Durchseuchungsrate der Zecken in den verschiedenen Regionen.

Die Durchseuchungsraten der Zecken mit Borrelien variieren je nach Region und reichen von ca. 5 bis weit über 40 Prozent. Im Mittel liegt die Befallsrate in Deutschland bei etwa 20 Prozent. Forscher gehen in Hochrisikogebieten, wie z. B. in Teilen von Süddeutschland, von 30 bis 50 Prozent borreliendurchseuchter Zecken aus. In der Region Konstanz am Bodensee lag die mittlere Infektionsrate der Zecken mit Borrelien (B. burgdorferi Spezies) bei 35 Prozent. Im Englischen Garten und den Isarauen in München waren etwa 30 % der gefundenen Zecken mit Borrelien verseucht.

Aufgrund der seit Anfang 2001 bestehenden Meldepflicht in Berlin und den Neuen Bundesländern wurden aus diesem Gebiet zwischen 2002 und Ende 2006 23.394 Erkrankungen an das Robert-Koch-Institut gemeldet. Dies entsprach im Jahr 2002 einer Häufigkeit von 17,8 Fällen pro 100.000 Einwohner; mit zunehmender Meldefreudigkeit der Ärzte stieg die Inzidenz (Zahl der in einer Bevölkerung neu auftretender Erkrankungen pro Jahr) auf 37,3 Erkrankungsfälle pro 100.000 Einwohner im Jahr 2006. Rund 70 Prozent aller gemeldeten Fälle traten in den Monaten Juni bis September auf.

Über die Zahl der Neuinfektionen bzw. Neuerkrankungen pro Jahr gibt es für Gesamt-Deutschland wegen der in den Alten Bundesländern fehlenden Meldepflicht nur Schätzungen, die je nach Studie stark variieren und von 50.000 bis 160.000 Fällen ausgehen. Die Inzidenz für Borreliose variiert dementsprechend von 0,06 Prozent bis 0,2 Prozent (zum Vergleich: die Inzidenz für FSME ist etwa 500 mal geringer). Das Landesgesundheitsamt Stuttgart geht nach einer an der Universität Heidelberg an 3708 Patienten durchgeführten Studie davon aus, dass in den Borrelien-Hochendemiegebieten etwa jeder zehnte Zeckenstich zu einer Infektion führt. Hierbei wurde eine Transmissionsrate von 25 Prozent bei infizierten Zecken (3,5 % total) zu Grunde gelegt.

Die Universität Heidelberg hat in einer Studie das Infektionsrisiko nach einem Zeckenstich ermittelt: Hiernach infizieren sich im Durchschnitt drei Prozent aller von durchseuchten und nicht durchseuchten Zecken gestochenen Personen. Wird man jedoch von einer mit B. burgdorferi durchseuchten Zecke gestochen, so liegt die Gefahr sich zu infizieren gemäß dieser Studie bei 27 Prozent. Andere Studien gehen von über 35 Prozent aus.

In einem 1998 von führenden Borrelioseforschern in Deutschland publizierten Konsensuspapier findet man folgende Angaben zur Erkrankungswahrscheinlichkeit nach einem Zeckenstich (Angaben für Gesamtdeutschland, unabhängig davon ob die Zecken infiziert waren oder nicht):

Zuverlässige Zahlen hierzu gibt es nicht. Legt man aber diese Zahlen zugrunde, kann man davon ausgehen, dass 25 bis 50 % Prozent der mit Borrelien infizierten Personen im weiteren Verlauf auch an Borreliose erkranken. Zurzeit wird noch erforscht, ob die unterschiedlichen Genospezies von Borrelia burgdorferi ursächlich für die verschiedenen Krankheitsbilder sind. Diese werden von den Ärzten möglicherweise nicht immer korrekt als „Borreliose“ diagnostiziert.

Eine prophylaktische einmalige Gabe von Antibiotika - zumindest nach einer Zeckenattacke in einem Hoch-Risiko-Gebiet - wird von einigen Forschern empfohlen. Diese Empfehlung stammt aus den USA, wo es nur eine Genospezies gibt und ist deshalb in Europa sehr umstritten. Um das Infektionsrisiko nach einem Zeckenstich besser abschätzen zu können, kann die Zecke gegebenenfalls auf Borrelienbefall mittels PCR-Untersuchung untersucht werden. Eine Durchseuchung mit Borrelien ist jedoch nicht mit einer Krankheitsübertragung gleichzusetzen. Denn die Zecke benötigt für die Übertragung der Borrelien – anders als bei dem FSME-Virus – einige Zeit. Die Angaben darüber schwanken zwischen 6 und 48 Stunden. Fest steht jedoch: Je länger eine borreliendurchseuchte Zecke gesaugt hat, umso höher ist das Risiko einer Übertragung. Ein Teil der Infektionen erfolgt aber auch durch das unsachgemäße Entfernen der Zecke, wenn diese gequetscht wird.

Zecken sollten so schnell wie möglich entfernt werden. Hierzu bieten sich spezielle Pinzetten an, die vorzugsweise aus Edelstahl gefertigt sein sollten

Übertragung

Überträger des Bakteriums sind in der Regel Zecken, die den Erreger beim Saugen nach einigen Stunden (in der Regel in einem Zeitfenster von 8 bis 12 Stunden nach dem Einstich) auf den Menschen übertragen. In Deutschland ist das vor allem die Zecke Ixodes ricinus, auch Gemeiner Holzbock genannt. Zecken sind weltweit Überträger von mehr als 50 Krankheiten.

Als weitere Überträger der Borreliose werden von Wissenschaftlern auch Stechmücken diskutiert, wobei in bisherigen Studien nur eine sehr geringe Durchseuchung von Mücken festgestellt wurde. Parasitologen der Universität Bonn sind in letzter Zeit der Frage nachgegangen, ob Laufmilben (Trombiculidae), darunter die in Deutschland heimische Herbstmilbe (Neotrombicula autumnalis), als Vektoren für das Bakterium Borrelia burgdorferi infrage kommen, es ergaben sich aber keine konkreten Hinweise. Allerdings ist hier unklar, ob diese Spinnentiere tatsächlich in der Lage sind, Borrelien auf den Menschen zu übertragen. Bekannt ist jedoch eine Übertragung durch Bremsen.

Eine direkte Übertragung der Borrelien von Mensch zu Mensch ist nicht bekannt, d. h. erkrankte Personen sind nicht ansteckend. Dagegen besteht bei einer infizierten Frau in der Schwangerschaft die Gefahr von Totgeburten oder der Schädigung des ungeborenen Kindes. Eine Übertragung durch Blutprodukte ist zwar grundsätzlich möglich, wird aber bislang als unwahrscheinlich angesehen. Nach Auskunft des Robert-Koch-Instituts ist die Borreliose nicht sexuell übertragbar. Genügend aussagekräftige Studien fehlen hierzu jedoch.

Diagnose

Ein großes Problem bei der Feststellung der Borreliose ist die laborchemische (serologische) Unterscheidung zwischen einer abgeheilten Borreliose (Seronarbe) und einer noch aktiven therapiebedürftigen Borreliose. Es kommt deshalb nach wie vor zu falsch negativen und falsch positiven serologischen Befunden. In der Serologie werden in der Routinediagnostik Antikörpertests eingesetzt. Das sind i.d.R. der ELISA und der Westernblot, auch Immunoblot genannt. Manche Labors führen auch einen Immunfluoreszenztest (IFT) durch. Solche Tests können nur die Antikörper messen, d.h. feststellen, ob ein Erregerkontakt stattgefunden hat oder nicht. Es ist jedoch durch diese Verfahren nicht möglich, den Krankheitsverlauf einer Borreliose zu kontrollieren. Deshalb ist auch nicht möglich, aufgrund der serologischen Ergebnisse nach einer Behandlung mit Antibiotika festzustellen, ob diese wirksam waren und die Borreliose nun ausgeheilt ist. Hinzu kommt, dass die einzelnen Testverfahren nicht standardisiert sind und eine unterschiedliche Spezifität und Sensitivität aufweisen. Bei sehr sensitiven Tests besteht oftmals das Problem von sogenannten Kreuzreaktionen. Das bedeutet, der Test zeigt ein positives Borrelien-Ergebnis an, der Betreffende hat aber keine Borreliose (Alpha-Fehler, falsch-positiv). Das wird durch andere Erreger, wie zum Beispiel durch andere Spirochäten wie Treponema pallidum oder Treponema denticola, Leptospiren, aber auch durch das Epstein-Barr-Virus oder Zytomegalievirus verursacht. Genauso kommen falsche negative Ergebnisse vor (Beta-Fehler). Die Serologie ist vor allem in den frühen Phasen nicht zuverlässiger als 50 %. Neuere Tests sollen inzwischen eine etwas höhere Zuverlässigkeit aufweisen, die mit einer Sensitivität von ca. 70 bis 80 % angegeben wird. Allerdings sind dies Angaben der jeweiligen Labors, die nicht überprüft wurden.

Es werden gerade in der Frühphase viele Borreliose-Fälle übersehen, da innerhalb der ersten Wochen noch keine messbaren Antikörperspiegel gegen Borrelienantigene gebildet werden (sogenannte diagnostische Lücke = Zeitpunkt von der Infektion bis zur ersten Antikörperproduktion). Daher sollte in Frühstadien nicht das Ergebnis einer Blutuntersuchung abgewartet werden, sondern unverzüglich bei entsprechendem klinischen Verdacht antibiotisch therapiert werden, da bei frühzeitiger Behandlung die Heilungschancen am größten sind. Eine sogenannte Wanderröte (Erythema migrans) muss sofort behandelt werden. Auch bei einer floriden Borreliose können Entzündungsparameter wie BKS, CRP und andere akute-Phase-Proteine unauffällig bleiben, so dass normale Werte dieser akute-Phase-Proteine (Entzündungsparameter) nicht geeignet sind, eine aktive Borreliose auszuschließen.

In späteren Stadien ist die Sensibilität der serologischen Testmethoden (ELISA) in der Regel höher. Sie soll im zweiten Stadium bei etwa 70 % bis 90 % liegen. Bei einem Verdacht auf eine manchmal klinisch wenig spezifische Neuroborreliose ist in der Regel eine Liquoruntersuchung angezeigt, bei der durch Feststellung entzündlicher Liquorveränderungen und den Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese sich gegebenenfalls ein solcher bestätigen lässt. Allerdings kann es hierbei bei ca. 30 % zu falschen negativen Ergebnissen kommen. Im Frühstadium der Neuroborreliose ist oftmals noch keine Infektion mit Borrelien nachweisbar. In diesen Fällen könnte das kürzliche entdeckte Chemokin CXCL13 (ein B-Lymphozyten anziehendes Protein) eine wichtige Rolle spielen, da es bereits in Frühstadien der Erkrankung im Liquor von Patienten mit Neuroborreliose deutlich erhöht ist. Nach der bisherigen Studienlage ist die Spezifität dieses Markers mit der intrathekalen Antikörpersynthese vergleichbar. Darüber hinaus sinkt die Konzentration von CXCL13 im Liquor unter Behandlung rasch ab und hilft somit eine aktive Infektion von einer Seronarbe zu unterscheiden. Bislang ist dieser Marker jedoch noch nicht in der klinischen Diagnostik etabliert, sondern wird nur im Rahmen von Studien (z. B. an der Universitätsklinik der LMU München) untersucht. Auch wenn lediglich eine Beteiligung peripher Nerven vorliegt, kann die Liquordiagnostik negativ sein. Die Zuverlässigkeit der Liquordiagnostik ist auch von der Erfahrung des Labors, zugrunde gelegten Kriterien für die Auswertung, Präparationszuverlässigkeit sowie den verwendeten diagnostischen Verfahren abhängig. In Deutschland sind zahlreiche Borrelien-Serologien mit unterschiedlichen Antigenkompositionen auf dem Markt, die eine große Bandbreite hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität aufweisen. Deshalb kann es vorkommen, dass mit einem Test negativ und mit einem anderen positive Ergebnisse festgestellt werden. Es besteht weder eine Genehmigungspflicht für die Borrelien-Serologie, noch ist eine Teilnahme an Ringversuchen verpflichtend.

In einigen spezialisierten Labors und Instituten wird bei positiver Serologie und fraglicher Erregeraktivität der LTT (Lymphozytentransformationstest) durchgeführt. Dieser Test gehört seit 2005 zu den in Deutschland akkreditierten Laborverfahren zum Nachweis zellulärer T-Zellreaktivitäten. Ein positives Ergebnis deutet auf Borrelien-spezifische T-Zellen im Blut hin und unterstützt den klinischen Verdacht auf eine aktive Borreliose. Dass wirklich eine enge Korrelation zwischen einem positiven LTT und der Krankheitsaktivität besteht, ist allerdings bislang in größeren klinische Studien nicht untersucht. Der LTT wird seit April 2006 von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr übernommen. Der PCR-Nachweis stellt eine weitere Diagnosemethode dar, mit der eine aktive Borreliose festgestellt werden kann. Hier wird aus dem Erreger DNA aufgearbeitet und mittels der PCR-Reaktion ein borrelienspezifisches Fragment vervielfältigt (amplifiziert). Dieser Test ist hochspezifisch, stellt gleichzeitig aber hohe Anforderungen an Laborpersonal und -ausrüstung. Die Sensitivität ist stark abhängig vom untersuchten Körpermaterial (Liquor bei einer Neuroborreliose etwa 20–30 %, Synovialflüssigkeit bei einer Lyme-Arthritis und Haut bei einer Dermato-Borreliose etwa 70 %). Ein negatives Ergebnis schließt eine aktive Borreliose deshalb nicht aus. Wenn Kontaminationen sowie tote Erreger ausgeschlossen werden konnten, ist ein positives Ergebnis ein Hinweis auf eine aktive Borreliose. Der Direktnachweis von Borrelien(-DNA) aus Zecken mittels PCR wird von verschiedenen Firmen bzw. Laboren angeboten. Die Kosten für die von den Krankenkassen nicht getragene Leistung liegen je nach Anbieter zwischen 10 und 100 Euro. Ein positiver Nachweis in der Zecke besagt nicht, dass auch im Menschen eine Infektion stattgefunden hat! Als alleiniger Nachweis für eine Borrelieninfektion wird dieser Test von keiner Fachgesellschaft empfohlen. Andere Aussagen sind nicht korrekt und sollten kritisch hinterfragt werden. Somit sind Therapien, die sich alleinig auf diesen Befund ohne Symptome und Serologie berufen, nicht indiziert.

In der Regel wird eine sogenannte Zwei-Stufen-Testung durchgeführt. Es wird erst ein ELISA eingesetzt, der jedoch Kreuzreaktionen bzw. polyklonale Antikörperstimmulierungen durch andere Krankheitserreger aufweisen und deshalb falsch-positiv sein kann. Das Ergebnis wird durch einen Immuno- bzw. Westernblot verifiziert und bestätigt. Bei negativem ELISA-Test und fortbestehendem klinischen Verdacht auf eine Borreliose empfiehlt sich die Durchführung eines Westernblot.

Differentialdiagnose

In Abhängigkeit vom Krankheitsstadium ist die Differenzialdiagnose weit gefächert. Es empfiehlt sich, weitere durch Zecken übertragene Erkrankungen und andere Infektionen (Babesiose, Rickettsiose, Leptospirose, Bartonellose und andere) auszuschließen.

Die Borreliose kann, ähnlich wie eine Lues, eine Vielzahl von Erkrankungen „imitieren“. Es ist bei einer neurologischen Beteiligung an andere Ursachen, insbesondere Infektion mit neurotropen (auf die Nerven wirkende) Viren und Bakterien zu denken. Wichtig ist bei neurologischen Beschwerden die zuverlässige Abgrenzung gegenüber einer multiplen Sklerose, um eine schwerwiegende Fehlbehandlung mit Steroiden anstatt mit Antibiotika zu vermeiden. Bei Gelenkentzündungen kommen die aktivierte Arthrose, die rheumatoide Arthritis und andere Gelenkentzündungen in Frage. Eine Abgrenzung der Lyme-Enzephalopathie von einem Chronischen Erschöpfungssyndrom ist häufig schwierig.

Weitere wichtige Differenzialdiagnosen – insbesondere bei erfolgloser Therapie – sind Tumoren und andere Systemerkrankungen.

Krankheitsverlauf

Erythema migrans als Folge eines Zeckenstiches mit Borrelioseinfektion am Unterschenkel eines männlichen Erwachsenen

Nach einer Infektion kann es zur Bildung von Antikörpern gegen Borrelien kommen, ohne dass es gleichzeitig zu Krankheitssymptomen kommt. Die Serologie kann noch Jahre nach einer ausgeheilten Borreliose positiv sein. Eine sichere Diagnose kann oft anhand der Krankheitssymptome, des Krankheitsverlaufs, der Krankengeschichte und der serologischen Befunde gestellt werden. Bei Unklarheiten kann manchmal ein Behandlungsversuch mit Antibiotika Klarheit bringen. Allerdings besagt das Ansprechen auf die Antibiotikagaben nicht, dass eine aktive Borreliose vorliegt, und umgekehrt belegt ein Nicht-Ansprechen nicht, dass die Krankheit ausgeheilt ist. Welches die optimale Therapie gegen Borreliose darstellt, ist umstritten.

In der Regel äußert sich eine Lyme-Borreliose durch schwere Symptome, die sich im Laufe der Jahre verschlimmern. Symptomfreie Latenz-Zeiten sind allerdings möglich. Ein Verschwinden der Symptome bedeutet deshalb nicht, dass die Erreger eliminiert sind. In der Frühphase sind die Symptome einer Borreliose einem grippalen Infekt (ohne Husten und Schnupfen) ähnlich. In diesem Stadium kommt es häufig zu Myalgien (Muskelschmerzen) und Arthralgien (Gelenkschmerzen), die mit einer Fibromyalgie (chronische Schmerzerkrankung) verwechselt werden können. Dieselben Symptome werden auch oft nach einer Antibiotikabehandlung beschrieben. Wenn Symptome wie bei einer Fibromyalgie oder einem Chronic-Fatigue jedoch gleich bleiben und ohne Antibiotikagaben keine Verschlechterung eintritt, muss man eher davon ausgehen, dass die Beschwerden nicht durch Borrelia burgdorferi verursacht werden, vor allem, wenn in der Vorgeschichte keine borreliosetypischen Leitsymptome aufgetreten sind. Dies gilt auch für andere unspezifische Symptome wie Schüttelfrost, Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen, Erschöpfungszustände und Depressionen.

Nach einer durchgemachten Borreliose besteht keine Immunität.

Stadien

Es gibt eine Reihe von Symptomen, die für die einzelnen Stadien typisch sind. Daneben kann sich die Borreliose aber zusätzlich durch eine Vielzahl von unspezifischen Beschwerden wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit, Sehbeschwerden, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen sowie psychische Veränderungen manifestieren.

Ab Übertragung des Erregers kann es nach einer Inkubationszeit von meist 5 – 29 Tagen zu einer Lokalinfektion der Haut kommen, die mit einem charakteristischen Hautausschlag, dem Erythema migrans (Wanderröte) einhergeht. Das Erythem verschwindet manchmal ohne Therapie, kann aber auch über Monate bestehen. Ein Rückgang des Erythema migrans ist kein Beleg für eine Heilung, da der Erreger gestreut haben kann. Es dehnt sich meist langsam um die Einstichstelle einer Zecke aus (daher der Name). Das Erythema migrans ist ein eindeutiges Symptom für eine Borrelieninfektion. Es fehlt allerdings bei mehr als der Hälfte der Erkrankungen. Im ersten Stadium kann die Borreliose noch gut mit Antibiotika (Doxycyclin) behandelt werden. Notwendig ist jedoch eine ausreichend lange und hoch genug dosierte Therapie. Was ausreichend ist, ist in der Wissenschaft umstritten.

Nach etwa 4 bis 16 Wochen breiten sich die Erreger im ganzen Körper aus. Die Inkubations- und Latenzzeit kann auch länger sein. Der Patient leidet dann an grippeähnlichen Symptomen wie Fieber und Kopfschmerzen, was die Erkennung der Krankheit erschwert. Charakteristisch sind starke Schweißausbrüche. Durch die Ausbreitung im Körper kann es zu einem Befall der Organe, der Gelenke und Muskeln sowie des zentralen und peripheren Nervensystems kommen. Leitsymptome in diesem Stadium sind oftmals das Bannwarth-Syndrom mit starken radikulitischen Schmerzen und eine Facialisparese, die sich in einem schiefen Gesicht zeigt. Typisch sind auch von Gelenk zu Gelenk springende Arthritiden und Myalgien. Weiterhin kann es zu Störungen des Tastsinns, Sehstörungen und Herzproblemen, wie Sinustachykardien und Karditis kommen, was sich manchmal durch Herzklopfen und hohen Blutdruck sowie Pulsbeschleunigung bemerkbar macht. Das Immunsystem ist in diesem Stadium oft nicht mehr in der Lage, die Infektion zu bewältigen. Borrelien scheinen sich nur kurz im Blut aufzuhalten und sich sehr schnell im Bindegewebe festzusetzen. Hier sind sie vom Immunsystem und durch Antibiotika nur schwer zu eliminieren.

Ein problematischer Sonderfall ist die sogenannte Neuroborreliose, die zu vielfältigen Erkrankungen der peripheren Nerven und bei circa 10 % der Erkrankungen auch des Zentralnervensystems führen kann. In aller Regel tritt sie in der frühen Erkrankungsphase auf (bis etwa 10 Wochen), in der noch keine Antikörper gebildet wurden. Deshalb müssen in diesem Stadium ausreichend Antibiotika gegeben werden. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Befall und der Erkrankungsform. Wenn die Borreliose nicht rechtzeitig und ausreichend behandelt wird, so kann die Erkrankung fortschreiten und zu bleibenden Organschäden führen.

Wenn die Borreliose nicht rechtzeitig behandelt wird, kann es zu einer Erregerpersistenz und damit zu einer chronischen Infektion kommen (Spätmanifestation). Das heißt, die Krankheit kommt immer wieder (rezidiviert) oder verschlechtert sich zunehmend. Monate-, aber auch jahrelange symptomfreie Latenzzeiten mit anschließendem Wiederaufflackern der Erkrankung sind möglich. So tritt die Akrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (ACA) oft erst nach Jahren auf. Es kann auch zu einer chronischen rezidivierenden Lyme-Arthritis mit vielfältigen Krankheitsbildern kommen oder auch zu einem Befall des zentralen und peripheren Nervensystems (Neuroborreliose) mit Polyneuropathie, Borrelien-Meningitis, Lyme-Enzephalomyelitis oder einer Enzephalitis. Ebenso sind chronische Erkrankungen der Sinnesorgane und der Gelenke und Muskeln möglich. Die chronischen Erkrankungen der Gelenke werden Lyme-Arthritis genannt. Es kann aber auch zu einer entzündlichen Bursitis oder Arthrose kommen. Die unterschiedlichen Erreger scheinen verschiedene Krankheitsbilder auszulösen: Während bei einem Teil der Patienten fast nur die Gelenke betroffen sind, kommt es bei anderen hauptsächlich zu neurologischen Störungen. Daneben gibt es auch eine Gruppe von Patienten, die Herzprobleme meist verbunden mit Gefäßentzündungen haben. Mischformen sind möglich. Viele Borreliose-Patienten klagen über unerträgliche Erschöpfung, rasche Erschöpfbarkeit und chronische Müdigkeit, die sich auch durch ausreichend Schlaf nicht beseitigen lässt.

Therapie

Die Behandlung einer Borreliose stellt auf Grund der Möglichkeit des vielfachen Organbefalls eine interdisziplinäre Herausforderung der verschiedenen Fachdisziplinen in der Medizin dar. Die Prognose nach adäquater antibiotischer Behandlung ist jedoch gut, da die Neuroborreliose in 95 % der Fälle folgenlos ausheilt.

Die Verabreichungsform und Länge der Antibiotikatherapie richtet sich nach dem Krankheitsstadium, aber insbesondere nach der Krankheitsmanifestation. Hierbei sind individuelle Risikofaktoren der Patienten (wie z. B. eine Antibiotikaallergie oder eine Niereninsuffizienz u. a.) zu berücksichtigen. Je länger eine Borrelieninfektion dauert, umso schwieriger wird es, eine komplette Erregereliminierung zu erreichen. Für die Therapie stehen grundsätzlich verschiedene Antibiotika zur Verfügung. Es wird zwischen extrazellulären (außerhalb der Körperzellen) und intrazellulären Erregern (in Zellen des Bindegewebes, des Knorpels, Fettgewebe und der Haut) unterschieden.

Dementsprechend sind die Antibiotika auszuwählen. Diese müssen auch „zellgängig“ sein. Besonders Spätformen der Borreliose (persistierend) weisen intrazelluläre Erreger auf. Unterstützt wird die Zellengängigkeit durch gleichzeitige Gabe von Hydroxychloroquin, das einen basischen Zustand in den Zellen herbeiführt und das Eindringen des Antibiotikums in die Zellen unterstützt. Zellgängige Antibiotika sind Clarithromycin und Azithromycin in Kombination mit Hydroxychloroquin. Es liegen jedoch keine überzeugenden klinischen Studien zur Wirksamkeit von Hydroxychloroquin vor.

Ein extrazellulär wirkendes Antibiotikum ist Ceftriaxon, das intravenös über 14-21 Tage in einer Dosis von 2 g pro Tag gegeben wird. In einer Metaanalyse von acht europäischen Studien mit insgesamt 300 Patienten mit definitiver Neuroborreliose zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied beim Behandlungserfolg zwischen einer oralen Doxycyclin-Therapie im Vergleich zur intravenösen Therapie mit Penicillin G oder Ceftriaxon. Therapieversager sind mit allen Antibiotika und darauf basierenden Behandlungsregimen festgestellt worden. Unklar ist jedoch die Häufigkeit, die von einigen Autoren mit 10 % bis 20 % angegeben werden und von anderen mit etwa 50 %. Zur Antibiotika-Behandlung von mehr als 14 bis 30 Tagen bei Patienten mit Lyme-Borreliose gibt es kein ausreichendes Studienmaterial.

Eine aktuelle placebo-kontrollierte Studie konnte bei der Lyme-Enzephalopathie lediglich eine vorübergehende Besserung nach Durchführung einer 10-wöchigen Ceftriaxon-Behandlung zeigen. Offen blieb jedoch, ob diese Besserungen auf eine direkte Wirkung oder auf „positive Nebenwirkungen“ des Antibiotikums zurückzuführen waren. ^[9] Studien zu einer möglichen besseren Wirksamkeit anderer Antibiotika-Klassen bei diesem Krankheitsbild liegen nicht vor.

Wie in den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose ausgeführt ist, ist die optimale Behandlungsdauer vor allem mit den intravenös zu verabreichenden Antibiotika Ceftriaxon und Cefotaxim unklar. Eine Behandlungsdauer über 3 Wochen ergibt jedoch keinen zusätzlichen Effekt. Inzwischen werden auch in fortgeschrittenen Stadien andere Antibiotika als Cephalosporine eingesetzt, u. a. Tetracycline, da die β-Lactam-Antibiotika (wie Ceftriaxon, Cefotaxim) im Verdacht stehen, sogenannte zystische oder zellwandlose Formen zu verursachen und bei intrazellulärer Persistenz nicht ausreichend zu wirken. Einige Behandlungsformen bestehen aus einer Kombination von intravenösen und oralen Antibiotika, wobei jedoch insgesamt keine überzeugenden Nutzenbelege vorliegen.

Fraglich ist, ob die Lyme-Borreliose im III. Stadium noch heilbar ist. Für eine Behandlung der Lyme-Borreliose mit Cholestyramin ergibt sich weder eine wissenschaftliche Rationale noch ergeben sich hierzu Argumente aus kontrollierten Studien. Eine solche Behandlung wird nicht empfohlen.

Leitlinien

Insbesondere im Hinblick auf die Therapie einer Lyme-Borreliose ist zunächst zu erwähnen, dass es hierzu zwei konkurrierende medizinische Leitlinien in den USA gibt. Da sind zum Einen die Leitlinien der IDSA sowie zum Anderen die der ILADS. Die IDSA-Leitlinien haben international einen wesentlichen Einfluss auf die Therapie der Lyme-Borreliose. Viele Ärzte schließen sich den Leitlinien der IDSA an, die beispielsweise eine chronische Lyme-Borreliose nicht anerkennt sondern vom Post-Lyme Syndrom spricht. Am 1. Mai 2008 ließ der Generalstaatsanwalt von Connecticut, Richard Blumenthal, diese IDSA-Leitlinien überprüfen. Begründet wurde die Untersuchung durch die Feststellung seines Ministeriums, die IDSA-Leitlinienkommission habe in unsachgemäßer Weise Überlegungen und Erkenntnisse abweichender medizinischer Meinungen und Nachweise ignoriert oder bagatellisiert. Des Weiteren konnte einflussreichen Mitgliedern der Leitlinien-Kommission geheim gehaltene Kapitalinteressen und Verflechtungen mit Versicherungsunternehmen und Pharmakonzernen nachgewiesen werden. Häufig beeinflussen die bis zum 1. Mai 2008 geltenden IDSA-Leitlinien die Entscheidungen der Ärzte über Art und den Umfang der Therapie, nicht nur in den USA sondern in vielen Ländern. In Deutschland gibt es bislang noch keine nationale, evidenzbasierte Gesamtleitlinie zur Behandlung der Lyme-Borreliose. In den USA fragten viele praktische Ärzte nach Behandlungsrichtlinien, die auch Patienten berücksichtigten, die nach einer Kurzzeittherapie offenbar noch nicht geheilt waren. 2004 wurden die evidenzbasierten Leitlinien der ILADS veröffentlicht.

In Deutschland gibt es u.a. die Therapiempfehlungen der Deutschen Borreliose-Gesellschaft, die sich an den ILADS-Leitlinien orientieren.

Vorbeugung

Immunisierung